2022年9月16日12时左右，中山市三乡镇文昌西路意流路段即皇冠皮具厂侧第五幢之一的中山市大广鞋业有限公司发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、供电局、三乡镇应急管理局等有关部门组成的中山市大广鞋业有限公司“9·16”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）中山市大广鞋材有限公司。

　　中山市大广鞋材有限公司，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：中山市三乡镇文昌西路意流路段即皇冠皮具厂侧第五幢之一，统一社会信用代码：914420000667189202，法定代表人：康某，成立日期：2013年4月26日，营业期限：长期，注册资本：人民币陆拾万元，经营范围包括：生产、加工、销售：鞋材、纺织品、PU制品、EVA制品、塑胶制品、皮革、五金（不含电镀）、包装材料；货物及技术进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　（二）企业主要负责人身份信息。

　　康某，性别，女，民族：汉族，出生日期：19**年12月7日，居民身份证号码：**************，户籍地址：广东省中山市三乡镇**********，中山市大广鞋材有限公司法定代表人。

　　黄某某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年7月15日，台湾居民居住证公民身份号码：*************，户籍地址：广东省中山市三乡镇*************，中山市大广鞋材有限公司主要负责人（实际控制人），与中山市大广鞋材有限公司法定代表人康某是夫妻。

　　（三）死者身份信息。

　　杨某某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年3月25日，居民身份证号码：****************，户籍地址：湖南省常德市鼎城区*************，2021年5月3日入职中山市大广鞋材有限公司。

　　二、事故发生经过

　　2022年9月16日上午11时47分左右，中山市大广鞋材有限公司员工杨某某在车间8号裁断岗位作业，期间从工作台左边取工具时突然触电，随后倒地不起。据监控录像显示：当天上午11时43分50秒许，杨某某到裁断岗位8号机床后打开旁边的电风扇和其操作的裁断机，11时47分02秒时，杨某某站在裁断机前面伸手往裁断机后面拿工具时没拿到，到47分09秒，杨某某伸出右手抓裁断机灯管支架，左脚往前踏出移动身体瞬间，握住灯管支架的右手突然动弹不得，紧握灯架而无法松开，杨某某意图用左手去掰开握住支架的右手也无法掰开，大约20秒后杨某某倒地，11时55分45秒左右，120急救医生到现场对杨某某进行救治，后经抢救无效死亡。

　　尸表检验见死者左手掌有两处电流斑，结合调查综合分析初步推断死者符合触电特征。

　　三、事故原因分析

　　（ 一）技术报告分析情况。

　　现场技术分析情况：事故发生后，市供电局技术人员在现场调查当天通过对现场的8号机床、灯管支架及其供电线路、插座、电缆桥架（锌铁槽）等设备进行绝缘检测，未发现漏电地点和漏电部位；通过对公司车间内线路检测，发现车间机床金属外壳、机床左边的电缆桥架（锌铁槽）没有安装接地线，车间使用的电风扇电源线大多都经过驳接，个别机床取电插头固定线芯的螺丝缺失，锌槽380V漏电保护动作失效。

　　（二）直接原因。

　　杨某某在工作过程中右手接触灯管支架，同时左脚触碰旁边的金属锌槽，因设备发生间歇性漏电，漏电电流经右手到左脚放电，电流流经心脏，导致人身触电事故发生造成死亡。

　　（三）企业未落实生产安全主体责任。

　　1.中山市大广鞋材有限公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除（机床电源控制开关漏电保护装置失效、电缆桥架（锌铁槽）外壳和机床外壳均没有安装接地线）事故隐患；

　　2.中山市大广鞋材有限公司的主要负责人黄某某（实际控制人）未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除（机床电源控制开关漏电保护装置失效、电缆桥架（锌铁槽）外壳和机床外壳均没有安装接地线）生产安全事故隐患。

　　四、地方党委、政府和相关部门履职情况

　　三乡镇应急管理局作为属地监管部门，负责该镇辖区内安全生产综合监督管理和工矿商贸行业安全生产监督管理工作。经查，2022年以来，三乡镇应急管理局对中山市大广鞋材有限公司的行政检查共有2次：一是2022年8月11日，镇应急管理局对该企业开展“安监1710”核查，核查该企业主要负责人履行七项安全生产管理职责情况，并根据其使用危险化学品的实际情况将其划分为黄色等级的企业。二是2022年9月12日，该企业主要负责人报备其履行安全生产管理职责情况。事故发生后，三乡镇应急管理局将该企业的风险等级调整为红色等级，提高检查频次，并跟进调查和指导企业进行隐患改正，结合当前开展的各项专项行动组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查。2022年以来，三乡镇应急管理局共检查企业808家次，发现隐患490处，已完成整改333处，移交镇综合执法局立案处罚案件27宗，处罚金额38万元。

　　综上，三乡镇应急管理局已履行了对工贸企业中山市大广鞋材有限公司的安全生产监督管理工作。

　　五、事故性质

　　经调查认定，中山市大广鞋材有限公司“9·16”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山市大广鞋材有限公司“9·16”一般生产安全事故造成一人死亡，直接经济损失约160万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。

　　中山市大广鞋材有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市大广鞋材有限公司“9·16”一般生产安全事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　建议给予行政处罚单位（个人）：

　　（一）市应急管理局责令中山市大广鞋材有限公司位于中山市三乡镇文昌西路意流路段即皇冠皮具厂侧第五幢之一的生产车间8号裁断机及旁边的流水线暂时停止生产作业。

　　（二）市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市大广鞋材有限公司和主要负责人黄某某（实际控制人）的违法行为进行行政处罚。

　　七、监管部门处理建议

　　中山市大广鞋材有限公司属地监管部门三乡镇应急管理局已履行属地监督检查职责，按照“失职追责，尽职免责”的原则，建议免于追究相关部门的责任。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）建议中山市大广鞋材有限公司对一楼生产车间裁断区电箱内接线、电器开关、漏电开关、接线槽等进行更换，每台裁断机单独安装漏电保护开关和静电接地，消除安全隐患，以防发生事故。

　　（二）中山市大广鞋材有限公司应认真吸取教训，全面落实企业全员安全生产责任制，针对事故暴露出来的未及时发现并消除事故隐患的问题，立即进行全面整顿，及时组织员工开展安全知识教育培训活动，做好警示教育，使员工能够熟练掌握岗位安全操作技能和自救互救措施，提高全体人员的安全素质，防范类似事故的发生。

　　（三）三乡镇人民政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是继续深入推进开展“百日清零”、“安监1710”和“风云139”等专项行动，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步压实监管责任；二是结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是对照问题，举一反三抓整改，集中开展工贸企业电气设备和线路安全隐患排查整治行动，全面排查整治闸刀式开关、电线未套管、电气改造、不合格电器及用电使用管理等方面存在的隐患和问题，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭萌芽状态。

　　中山市大广鞋材有限公司“9·16”一般生产安全事故调查组

　　2022年11月11日