2022年12月2日16时10分许，中山生物工程有限公司POCT生产车间改造工程（三期）车间发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、住房和城乡建设局、总工会、市应急管理局火炬开发区分局等有关部门组成的中山火炬开发区中山生物工程有限公司三期车间“12·2”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、人员询问，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）工程概况。

　　2022年11月22日，中山生物工程有限公司与广州市九和工程有限公司签订《工程合同》，将中山生物工程有限公司POCT生产车间改造工程（三期）项目发包给广州市九和工程有限公司，双方已签订《施工安全管理协议》，明确双方各自的安全生产责任。中山生物工程有限公司POCT生产车间改造工程（三期）位于生产楼四楼，施工范围面积约为680㎡，合同金额人民币3920741.8元。施工内容为对原有项目进行拆除、原空气压缩机迁移、部分纯化水管改造、生产楼顶空调机房搭建、配电增容、新厂房建设包括拆外包间、物料缓冲间、换鞋间、一更、男二更、女二更、手消毒缓冲间、洗衣间、洁具间、内组装一缓冲间、内组装一室、内组装二缓冲间、安全出口缓冲间、组装二室、物料出口等进行施工改造。

　　（二）建设单位中山生物工程有限公司基本信息。

　　中山生物工程有限公司，统一社会信用代码：91442000282020682B，住所：中山市火炬开发区国家健康基地生物谷大道1号，法定代表人：王某岚，经营范围：药品生产；药品经营；第二、三类医疗器械生产企业；第二、三类医疗器械经营企业；生产、销售：第一类医疗器械；货物及技术进出口；医药技术研究开发；租赁：第一、二、三类医疗器械；自有房屋租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

　　（三）施工单位广州市九和工程有限公司基本信息。

　　广州市九和工程有限公司，统一社会信用代码：91440114056595170G，住所：广州市花都区秀全街永祥路9号301房至304房，法定代表人：王某，经营范围：商品批发贸易（许可审批类商品除外）；水处理安装服务；监控系统工程安装服务；货物进出口（专营专控商品除外）；计算机网络系统工程服务；电子自动化工程安装服务；建筑物空调设备、通风设备系统安装服务；工程环保设施施工；环保技术推广服务；环保设备批发；室内装饰、装修；室内装饰设计服务；洁净净化工程设计与施工；污水处理及其再生利用；仪器仪表批发；家具批发；家具设计服务；家具安装；家具零售；商品零售贸易（许可审批类商品除外）；实验室检测（涉及许可项目的需取得许可后方可从事经营）；教学设备的研究开发；智能化安装工程服务；木质家具制造；金属家具制造；医疗实验室设备和器具制造；许可类医疗器械经营。广州市九和工程有限公司具有建筑装修装饰工程专业承包二级资质，建筑机电安装工程专业承包三级资质。

　　（四）广州市九和工程有限公司主要负责人身份信息。

　　王某，性别：男，民族：汉族，出生日期：****年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：湖北省蕲春县*************，是广州市九和工程有限公司的法定代表人。

　　（五）死者身份信息。

　　陈某林，性别：男，民族：汉族，出生日期：****年**月**日，居民身份证号码：****************，户籍地址：湖南省新宁县***************。

　　二、事故发生经过

　　2022年12月2日，广州市九和工程有限公司临时聘请的工人陈某林、陈某余、阳某华、徐某东四人在中山生物工程有限公司POCT生产车间改造工程（三期）四楼进行墙体拆除作业，陈某林负责拆除墙体，其他三人负责转运拆除下来的砖块。12月2日16时10分许，正在用手推车转运砖块的徐某东和陈某余，听到有墙体倒下来的响声，两人立即到倒下墙体处查看情况，发现陈某林在墙体拆除作业处被倾倒的墙体压倒，徐某东马上把压在陈某林身上的砖头搬开并拨打110报警，陈某余立刻拨打了120，16点20分许，120医护人员赶到并对陈某林开展现场抢救，陈某林经现场医务人员抢救无效死亡。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因。

　　陈某林自我安全防护意识淡薄，在进行墙体拆除作业过程中未从上至下逐层拆除，违反《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）5.1.1“人工拆除施工应从上至下逐层拆除，并应分段进行，不得垂直交叉作业”的操作规定，被坍塌的墙体砸中。

　　（二）企业未落实生产安全主体责任。

　　1.广州市九和工程有限公司未对施工作业人员进行书面安全技术交底，未对陈某林进行安全生产教育和培训，保证陈某林具备必要的安全生产知识，熟悉墙体拆除作业方面的安全生产规章制度和安全操作规程；

　　2.广州市九和工程有限公司未在拆除施工现场划定危险区域、设置警戒线和相关的安全警示标志，并应由专人监护；

　　3.广州市九和工程有限公司未采取技术、管理措施，未及时发现并消除陈某林违规作业（未从上至下逐层拆除墙体）的事故隐患；

　　4.广州市九和工程有限公司的主要负责人（法定代表人）王某未组织制定并实施本单位墙体拆除相关的规章制度和操作规程；未组织制定并实施对墙体拆除作业人员的安全生产教育和培训；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除陈某林违规作业（未从上至下逐层拆除墙体）的事故隐患；

　　5.中山生物工程有限公司在POCT生产车间改造工程（三期）施工前未办理施工许可。

　　四、地方党委、政府和相关部门履职情况

　　区党工委、管委会主要领导多次带队深入各在建项目进行安全检查，督促企业落实施工过程安全措施和排查整改风险隐患，最大限度减少施工安全生产事故。一是加强工程项目质量监督，严厉打击非法施工和违规操作，使有关沉、裂、漏的投诉大为减少。二是日常监督结合安全隐患大排查大整治专项行动，打出“组合拳”。督促工地严格落实“六个100%”文明施工，同时加大对高处作业、重大危险源、安全防护设施和房屋市政工地扬尘防控等环节的巡查力度。今年以来，累计开展项目巡查1636宗次，发现安全隐患304处，整改率100%。严格执行省厅动态扣分制度及市住建局诚信扣分标准，对18家主体企业诚信扣除120分，对175位责任主体动态扣除1639分。三是建成有限空间安全教育培训点，为工作人员提供可看可学的体验场所，共组织培训约130人次。区住建局作为行业主管部门，把在建项目安全监管的履职尽责放在突出的首要位置，针对危大工程、高空作业、井下涉水有限空间作业等风险隐患，及时部署开展全覆盖检查、交叉执法检查，落实“双随机、一公开”检查规则，推进检查内容、技术要点、事项清单的标准化管理，全面彻底排查治理各类安全隐患。

　　五、事故性质

　　经调查认定，中山火炬开发区中山生物工程有限公司三期车间“12·2”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山火炬开发区中山生物工程有限公司三期车间“12·2”一般生产安全事故造成一人死亡，造成较大的直接经济损失，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。广州市九和工程有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山火炬开发区中山生物工程有限公司三期车间“12·2”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议给予行政处罚单位（个人）。

　　1.广州市九和工程有限公司的行为涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十五条、第四十一条第二款，导致事故发生，对事故发生负有责任，是事故的责任单位，建议由中山市应急管理局对广州市九和工程有限公司依法处理。

　　2.广州市九和工程有限公司的主要负责人（法定代表人）王某涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）、（五）项的规定，建议由中山市应急管理局对王某依法处理。

　　3.中山生物工程有限公司的违法行为建议由中山火炬高技术产业开发区管理委员会依法处理。

　　（二）其他建议。

　　火炬开发区住房和城乡建设局责令广州市九和工程有限公司停止在中山生物工程有限公司POCT生产车间改造工程（三期）项目上施工，并立即落实整改。

　　七、监管部门处理建议

　　火炬开发区住房和城乡建设局已履行相关监督检查职责，按“失职追责，尽职免责”的原则，建议免于追究相关部门的责任。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）树立安全发展理念，落实项目参建各方主体责任。

　　广州市九和工程有限公司作为施工单位，要认真贯彻落实国家的安全生产方针政策和法律规定，增强安全生产“红线意识”，切实落实企业安全生产主体责任。一是加强对施工作业人员的安全教育和培训，切实执行安全技术交底制度，提高作业人员自我保护意识和操作技能；二是加强对施工现场的安全管理，提高一线管理人员现场管理水平，及时纠正和制止违规作业；三是完善规章制度和操作规程，落实好风险分级管控和隐患排查治理机制，坚决杜绝盲目施工、冒险施工等情况的发生。中山生物工程有限公司作为项目的建设单位，一是要及时督促施工单位严格按照国家规范和工程要求施工，加强对施工单位的管理，不能当“甩手掌柜”；二是履行好施工项目安全管理首要责任，依照建筑施工有关法律，办理建筑工程施工许可，加大对施工过程的管控，落实好发包单位“七个有”职责。

　　（二）落实安全管理制度，切实有效履行行业管理职责。

　　火炬开发区住房和城乡建设局要认真剖析建筑工程施工行业安全隐患和存在突出问题的深层次原因，按照“管行业必须管安全”的要求，严格落实行业监管责任。一是加强对建筑工程施工的安全生产日常监督管理，督促企业落实安全生产责任制，强化施工现场的安全管理，确保施工现场安全设施、安全条件符合规范要求；二是加大惩处力度，对违章施工、违规作业的企业和有关责任人员依法严肃处理，坚决打击非法违法建设行为。

　　（三）加强安全生产行业的综合监管，保障生产安全。

　　火炬高技术产业开发区管委会要按照“党政同责、一岗双责”以及“三管三必须”的要求，严格落实属地监管责任。一是要完善建筑工程施工行业的监督管理体系，进一步理清相关部门职责，织密压实各部门的安全生产监督管理责任；二是进一步加强对工程建设的监督管理，深入开展违法建设、安全隐患排查治理专项行动，创新工作方式，坚决遏制违规建设的蔓延之势。

　　中山火炬开发区中山生物工程有限公司三期车间“12·2”一般生产安全事故调查组

　　2023年2月20日