2022年11月16日，中山市翠亨新区广东英维克技术有限公司发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、翠亨新区应急管理局等有关部门组成的中山市翠亨新区广东英维克技术有限公司“11·16”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）单位情况。

　　广东英维克技术有限公司，统一社会信用代码：91442000MA52PR8Y7P，法定代表人：刘某，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），成立日期：2018年12月28日，注册资本：10000.00万，登记机关：中山市市场监督管理局，住所：中山市三角镇高平大道西1号之一厂房D；增设3处经营场所，具体为：1、中山市三角镇高平大道西1号之一厂房E栋4楼；2、中山市三角镇新华路16号全亿园区B栋厂房；3、中山市翠亨新区翠城道36号厂房之一，经营范围：一般项目：制冷、空调设备制造；制冷、空调设备销售；气体压缩机械制造；气体压缩机械销售；汽车零部件及配件制造；家用电器制造；智能家庭消费设备制造；家用电器销售；家用电器零配件销售；家用电器安装服务；日用家电零售；家用视听设备销售；气体、液体分离及纯净设备制造；机械电气设备制造；电气信号设备装置制造；配电开关控制设备研发；配电开关控制设备制造；机械电气设备销售；通用设备制造（不含特种设备制造）；通用零部件制造；通用设备修理；机械零件、零部件加工；普通机械设备安装服务；机械设备研发；通信设备制造；电子专用设备制造；电子产品销售；集装箱制造；集装箱销售；集装箱维修；集装箱租赁服务；租赁服务（不含许可类租赁服务）；储能技术服务；合同能源管理；节能管理服务；金属表面处理及热处理加工；泵及真空设备制造；泵及真空设备销售；普通阀门和旋塞制造（不含特种设备制造）；阀门和旋塞销售；液压动力机械及元件制造；气压动力机械及元件制造；密封件制造；紧固件制造；弹簧制造；五金产品批发；电机制造；变压器、整流器和电感器制造；电池制造；电池零配件生产；电池销售；电池零配件销售；蓄电池租赁；计算机软硬件及辅助设备零售；工业互联网数据服务；软件开发；信息系统集成服务；信息系统运行维护服务；日用电器修理；专业保洁、清洗、消毒服务；国内贸易代理；信息技术咨询服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；技术进出口；货物进出口；进出口代理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：电气安装服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

　　（二）企业主要负责人。

　　刘某，性别：男，民族：蒙古族，出生日期：****年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：深圳市龙岗区**************，是广东英维克技术有限公司法定代表人。

　　（三）死者身份信息。

　　熊某，性别：男，民族：汉族，出生日期：****年**月**日，居民身份证号码：****************，户籍地址：湖北省天门市***********，是深圳市英维克科技股份有限公司员工，事发时驾驶粤BBU700货车的司机（粤BBU700货车登记权利人为深圳市英维克科技股份有限公司）。

　　二、事故经过

　　2022年11月16日，深圳市英维克科技股份有限公司安排员工熊某驾驶公司货车粤BBU700将深圳市英维克智能连接技术有限公司货物金属管送到广东英维克技术有限公司。根据深圳市英维克科技股份有限公司、深圳市英维克智能连接技术有限公司、广东英维克技术有限公司三方的书面约定，收货方负责卸货，即由中山地的广东英维克技术有限公司负责货物的卸载工作。

　　11月16日18时40分，广东英维克技术有限公司安排公司员工范某群卸货，货车司机熊某进行协助，装载货物的货架被两人推至货车的自卸尾板，货架在货车尾板下降过程中向右侧发生位移，货架滑出尾板向右方发生侧翻将在右侧扶着货架的熊某压倒，随后经公安法医现场确认熊某当场死亡。经现场调查显示，发生侧翻的货架仅左侧（靠近范某群一面）的一个脚轮锁死，另外三个脚轮均未锁死。

　　广东英维克技术有限公司卸货安全操作规程要求：“货物在尾板上时脚轮必须踩下刹车锁死，方可升降”“尾板作业时，人禁止站在尾板末端及两侧”。

　　三、事故原因

　　（一）直接原因。

　　范某群违反广东英维克技术有限公司卸货的安全操作规程，在装载货物的货架推到货车尾板后，未全部锁死货架四个脚轮（仅锁住一个脚轮，另外三个脚轮没有锁），尾板下降过程中范某群与熊某违规站在尾板货物与货架两侧，货物下降过程中货物与货架向右侧滑动并侧翻，致熊某死亡。

　　（二）企业未落实安全生产主体责任。

　　根据深圳市英维克科技股份有限公司、深圳市英维克智能连接技术有限公司、广东英维克技术有限公司三方的书面约定，收货方负责卸货，因此，卸货属于广东英维克技术有限公司的工作，广东英维克技术有限公司对卸货工作负有安全生产监督、管理责任。

　　1.广东英维克技术有限公司未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程（范某群违反公司卸货的安全操作规程，在装载货物的货架推到货车尾板后，未全部锁死货架四个脚轮，尾板下降过程中范某群与熊某违规站在尾板货物与货架两侧）；

　　2.广东英维克技术有限公司法定代表人刘某，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除（范某群违反公司卸货的安全操作规程，在装载货物的货架推到货车尾板后，未全部锁死货架四个脚轮，尾板下降过程中范某群与熊某违规站在尾板货物与货架两侧）事故隐患。

　　四、地方党委、政府和相关部门履职情况

　　2022年8月5日、9月27日翠亨新区应急管理局委托第三方服务机构中山市君安注册安全工程师事务所有限公司对辖区工贸企业开展安全生产隐患与安全主体责任制的排查及复查工作，其中广东英维克技术有限公司被中山市君安注册安全工程师事务所有限公司安排的安全技术服务人员检查出23条安全隐患，10月10日复查23条隐患已整改完毕。11月9日，新区应急管理局到广东英维克技术有限公司进行摸底工作，督促企业要按月做好安监“1710”报备工作。

　　五、事故性质

　　经调查认定，中山市翠亨新区广东英维克技术有限公司“11·16”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山市翠亨新区广东英维克技术有限公司“11·16”一般生产安全事故造成一人死亡，造成较大的直接经济损失，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。广东英维克技术有限公司未认真落实安全生产主体责任，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程（范某群违反公司卸货的安全操作规程，在装载货物的货架推到货车尾板后，未全部锁死货架四个脚轮，尾板下降过程中范某群与熊某违规站在尾板货物与货架两侧），导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市翠亨新区广东英维克技术有限公司“11·16”一般生产安全事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　建议给予行政处罚单位（个人）：

　　（一）广东英维克技术有限公司未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程（范某群违反公司卸货的安全操作规程，在装载货物的货架推到货车尾板后，未全部锁死货架四个脚轮，尾板下降过程中范某群与熊某违规站在尾板货物与货架两侧），违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议由中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对广东英维克技术有限公司的违法行为进行行政处罚。

　　（二）广东英维克技术有限公司法定代表人刘某，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除（范某群违反公司卸货的安全操作规程，在装载货物的货架推到货车尾板后，未全部锁死货架四个脚轮，尾板下降过程中范某群与熊某违规站在尾板货物与货架两侧）事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定。建议由中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对刘某的违法行为进行行政处罚。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）翠亨新区管委会要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是深刻吸取事故教训，强化企业履行安全生产主体责任，严格落实属地监管职责，继续深入开展“安监1710”行动，紧紧围绕企业实际控制人这个关键点，压实其七项安全生产职责；二是对事故教训深刻反省，举一反三，全面排查安全隐患，对存在的安全隐患及时跟进处理，达到立案条件的，坚决立案查处；三是结合辖区实际建立实际控制人履职核查执法内部工作指引，坚持“失责追责”和“尽责免责”总体要求，调动企业实际控制人抓安全的积极性、主动性、持续性，循序渐进落实安全生产七项法定职责，全面抓好实际控制人每月履职报备，分项深化国家应急管理部关于七项法定职责的六十四条具体要求，形成可持续的企业内部安全生产管理动力机制，进一步压实企业主体责任，实现被动应急向主动预防的转变。

　　（二）广东英维克技术有限公司要认真吸取事故教训，进一步压实主要负责人安全生产法定7项职责，建立健全三级安全生产责任制，落实相关人员的安全生产责任；要加强作业员工安全教育，提高员工安全意识，时时将安全放在第一位，杜绝麻痹大意违章作业；要强化安全培训，提高作业员工安全技能，严格按照专业和岗位分工，重点抓好全员安全培训，保证技能培训效果，不断提高安全操作技能；要对危险性较大的机器设备，增加安全防护、危险警告、危险终止装置，提升技术防范能力；要严格执行管理制度，标准化作业，规范各岗位、各工种作业人员的行为，控制人的不安全行为，防范安全事故发生。

　　（三）深圳市英维克科技股份有限公司要认真吸取事故教训，及时组织各子公司召开安全教育培训会议，加强员工安全教育培训，提升全员安全意识，规范各岗位、各工种作业人员的行为，杜绝越岗位违章作业，严格落实安全生产各项法定职责。

　　中山市翠亨新区广东英维克技术有限公司“11·16”一般生产安全事故调查组

　　2022年12月27日