2022年9月6日7时50分许，位于坦洲镇西环高速B段项目工地马角互通立交D匝道15#发生一起工人高处作业不慎坠落致一人死亡事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、市交通运输局、市总工会、坦洲镇应急管理局等有关部门组成的坦洲镇西环高速B段项目工地马角互通立交D匝道15#“9·6”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）单位情况。

　　1.建设单位：中山西部外环高速公路有限公司，统一社会信用代码：91442000MA517GC64W，住所：中山市横栏镇永兴南路3号品湖居1层30卡，法定代表人：韩某利，经营范围：投资、建设、经营、管理中山西环高速公路（含小榄支线）及其配套设施（含公路维护、养护设施，公路收费站工程设施，通讯设施，广告设施，交通安全系统监控设施，照明设施，安全环保设施，水电供应设施）；食品经营；餐饮服务；房地产开发；投资、建设古神公路二期南段（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　2.监理单位：江苏纬信工程咨询有限公司，统一社会信用代码：91320000607900996M，住所：南京市秦淮区紫云大道9号C幢8楼，法定代表人：刘某，经营范围：交通规划研究；交通及城镇设施建设（包括公路、桥隧、港口、航道、铁路、机场）以及工业和民用发展工程的咨询服务：公路工程及桥隧工程、交通工程、水运工程、岩土工程、工业及民用建筑工程的可行性研究、勘察设计、工程监理及项目管理：城市规划服务：建设项目环境影响评价：市政公用行业工程设计：风景园林工程设计：园林绿化工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　3.施工单位：保利长大工程有限公司，统一社会信用代码：914400001903345106，住所：广州市天河区广州大道中942号，法定代表人：刘某亮，经营范围：公路工程施工总承包特级、工程设计公路行业甲级、公路路基工程专业承包壹级、公路路面工程专业承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、隧道工程专业承包壹级、公路交通工程专业承包交通安全设施分项、港口与航道工程施工总承包壹级、铁路工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包贰级、房屋建筑工程施工总承包三级（以上项目均按本公司有效证书经营）；道路养护工程；普通机械、金属构件的制造、加工、安装，仓储，上述业务的信息咨询和技术服务；销售：建筑材料、五金、交电、工业生产资料（不含实行汽车品牌销售管理的汽车、危险化学品）；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；货物进出口、技术进出口（法律、行政法规禁止的项目不得经营；法律、行政法规限制的项目须取得相关许可证方可经营），从事国内沿海普通货物运输（按本公司有限许可证经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。其《建筑业企业资质证书》和《安全生产许可证》均在有效期限内，安全生产许可范围：建筑施工，资质等级：公路工程施工总承包特级；桥梁工程专业承包壹级；隧道工程专业承包壹级；公路路面工程专业承包壹级；公路路基工程专业承包壹级；公路交通工程（公路安全设施）专业承包壹级。下设中山西环高速公路总承包项目B段经理部，乔连波任项目经理。

　　4.劳务分包单位：广州正峰建筑工程有限公司，统一社会信用代码：91440101687653058C，住所：广州市番禺区大龙街富怡路451号之一217，法定代表人：古某文，经营范围：建筑安装业，营业期限：2009年4月1日至长期，安全生产许可证有效期：2021年11月26日至2024年11月26日，许可范围：建筑施工；建筑业企业资质证书有效期：至2023年4月28日，资质等级：施工劳务不分等级。广州正峰建筑工程有限公司为股东制，周某江占股80%，主要职责分管技术、施工现场和安全生产管理，是公司的实际控制人；古某文占股10%，主要职责分管财务、合同、行政管理，是公司的法定代表人；张某华占股10%。

　　（二）工程概况。

　　2020年11月27日，广州正峰建筑工程有限公司与保利长大工程有限公司签订《中山西环高速公路总承包项目B段第十六施工段工程劳务分包合同》，由广州正峰建筑工程有限公司负责桩号范围内（马角互通主线桥13#-38#墩、A匝道桥12#-40#墩、B匝道桥20#-21#墩、D匝道桥1#-16#墩、E匝道桥1#-15#墩、F匝道桥、H匝道桥、马角互通立交西部沿海高速拼宽A拼宽桥、D拼宽桥）的桩基、下部及上部结构施工。2022年3月25日，广州正峰建筑工程有限公司与保利长大工程有限公司中山西环高速公路总承包项目B段经理部签订《专业队安全生产责任书》，明确各方安全生产责任。

　　（三）企业主要负责人。

　　周某江，性别：男，民族：汉族，出生日期：****年**月**日，居民身份证号码：**************,户籍地址：中山市东区**************，是广州正峰建筑工程有限公司实际控制人。

　　（四）死者身份信息。

　　陆某新，性别：男，民族：汉族，出生日期：****年**月**日，居民身份证号码：**************,户籍地址：广西壮族自治区**************，2022年4月18日与广州正峰建筑工程有限公司签订了《劳动合同》，合同期限至2023年4月7日。经查，陆某新未取得《高处作业证》。

　　二、事故经过

　　2022年9月6日7时许，广州正峰建筑工程有限公司专职安全协管员杨某青在中山西环高速公路B段马角互通立交D匝道桥底组织班前会，现场班组长严某安排陆某新、樊某松等6名工人负责马角互通立交D匝道桥15#墩上部的现浇梁支架挂设生命线、铺设安全网。因起重吊车还没到场，工人先准备物资器材，陆某新和樊某松在马角互通主线桥面上，从距离吊运地点10多米的位置，搬运白色安全网放到紧靠马角互通立交D匝道桥现浇箱梁15#墩的吊运地点。当天7时50分，在工友樊某松去搬运剩余最后一袋白色安全网时，工人陆某新在桥面临时护栏处不慎失足从距离地面约20米高处坠落。后工人陆某新被送往神湾医院救治，经抢救无效于当天10时30分死亡。

　　三、事故原因

　　（一）直接原因。

　　工人陆某新安全意识淡薄，在高处临边作业时，个人防护措施不到位，未挂扣安全带，导致失足坠落。

　　（二）企业未落实安全生产主体责任。

　　1.广州正峰建筑工程有限公司安排未取得高处作业证的工人陆某新违规进行高处作业；未严格监督工人陆某新挂扣安全带；

　　2.广州正峰建筑工程有限公司主要负责人（实际控制人）周某江安全生产管理责任落实不到位，未及时发现并消除（陆某新未取得高处作业证违规从事高空作业、未挂扣安全带）事故隐患；

　　3.保利长大工程有限公司对劳务分包单位广州正峰建筑工程有限公司的安全生产工作统一协调管理不到位，未及时发现并制止陆某新未取得高处作业证违规从事高空作业，未及时发现并消除陆某新未挂扣安全带的违规行为；

　　4.江苏纬信工程咨询有限公司对马角互通立交D匝道安全生产工作监管不到位，未能及时发现和制止广州正峰建筑工程有限公司工人陆某新未取得高处作业证违规从事高空作业，未及时发现并消除陆某新未挂扣安全带的违规行为。

　　图1：事故现场图片

　　四、地方党委、政府和相关部门履职情况

　　（一）坦洲镇人民政府。坦洲镇以省市重点交通工程项目作为安全生产管理工作的重点，通过常态化检查、多部门联合检查、镇街交叉检查等多种方式压实工作责任，并及时将有关情况上报上级主管部门，落细落实各项安全生产管理措施。通过常态化检查抓问题促整改的方式，将中山西环高速工程 B 段纳入了常态化检查范围。

　　2022年2月至8月30日坦洲镇城市建设和管理局对西环高速B段项目累计出动人员24人次，开展日常及专项检查6次，发出红头检查情况反馈函4份，发现安全隐患37处。针对检查发现的问题，立即责令相关单位限期整改，并组织现场复查，将安全隐患整改严格落实到位，实现安全生产闭环管理。事故发生后，9月7日组织全镇建设工地开展事故现场警示教育会议，向各施工单位、监理单位再次普及高空作业的“六个一律”安全生产内容。要求企业负责人、安全管理人员履行好安全生产管理责任，各施工单位立即对项目范围内开展一次排查工作。

　　（二）市交通运输局。市交通运输局高度重视中山西环高速公路建设项目安全质量监管。事故发生后，市交通运输局立即要求西部外环高速全线停止施工，2022年9月7日，对B段马角互通D匝道“9·6”生产安全事故涉事参建单位进行了约谈，9月9日和9月10日对A段、B段及路面标进行了复工检查，复查满足复工要求。一是加强行政执法，2022年以来，对西环高速开展安全执法检查27次，对西环高速参建单位工程安全方面的违法违规行为立案查处9宗，其中西环高速B段4宗；同时通过诚信扣分，加强对参建单位的管理。二是开展了以日常检查为主，专项检查、科学检测为辅的检查形式，通过多种监管手段，落实质量安全监督工作。三是通过组织安全培训，强化参建人员安全生产意识。四是通过开展警示约谈，压实参建单位责任。五是通过抓好“班前五分钟”，对班前教育开展督查。六是通过召开2022年“安全生产月”宣贯会议，提高参建单位负责人的安全责任意识。

　　五、事故性质

　　经调查认定，坦洲镇西环高速B段项目工地马角互通立交D匝道15#“9·6”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　六、对事故的责任认定和对事故企业及相关责任人的处理意见

　　坦洲镇西环高速B段项目工地马角互通立交D匝道15#“9·6”一般生产安全事故造成一人死亡，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了一定的不良影响。广州正峰建筑工程有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除安全生产隐患，导致生产安全事故发生，对事故的发生负有责任，是该生产安全事故的责任单位。为吸取事故教训，教育、惩戒事故相关责任单位和责任人，根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规相关规定，建议对坦洲镇西环高速B段项目工地马角互通立交D匝道15#“9·6”一般生产安全事故作出如下处理：

　　（一）建议给予行政处罚单位和个人。

　　1.广州正峰建筑工程有限公司，安排未取得高处作业证的工人陆某新违规进行高处作业；未严格监督工人陆某新挂扣安全带，广州正峰建筑工程有限公司的前述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第四十五条的规定，对事故的发生负有责任，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》进行行政处罚；

　　2.广州正峰建筑工程有限公司主要负责人（实际控制人）周某江安全生产管理责任落实不到位，未及时发现并消除（陆某新未取得高处作业证违规从事高空作业、未挂扣安全带）事故隐患，周某江的前述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对生产事故发生负有主要责任，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》进行行政处罚；

　　3.保利长大工程有限公司、江苏纬信工程咨询有限公司的违法行为，建议由市交通运输局依法处理。

　　（二）其他建议。

　　市交通运输局责令西部外环高速相关项目停止施工，整改满足要求后，方可复工。

　　七、对监管部门的处理建议

　　市交通运输局、坦洲镇城市建设和管理局已履行相关监督检查职责，按“失职追责，尽职免责”的原则，建议免于追究相关部门的责任。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）切实提高统筹发展和安全的政治站位。

　　各相关单位要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产的系列重要论述以及党中央国务院、省委省政府和市委市政府决策部署，深刻汲取西环高速公路工程B段“9·6”一般安全事故的深刻教训，统筹发展和安全，牢固树立“人民至上，生命至上”理念，坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任，以实际行动践行“两个维护”。要深化源头治理、系统治理和综合治理，建立健全重点行业领域安全风险辨识管控和事故隐患排查治理“双重预防”体系，持续推进安全生产清单制管理，将安全生产责任落实到最小工作单元。

　　（二）压紧压实企业安全生产主体责任。

　　广东保利长大工程有限公司及其下属子（分）公司要切实转变“重进度产值、轻安全管理”的观念，强化工程技术负责人和相关职能部门的安全生产职责，把安全生产责任落实到每个项目、每个岗位、每名人员；要加强工程技术管理，采取有力措施整改各类专项方案针对性、合理性、操作性差以及专项方案与实际施工“两张皮”的问题；要强化施工现场安全管理，从严查处违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为；切实从根本上防范化解重大安全风险、消除重大事故隐患。

　　监理单位江苏纬信工程咨询有限公司要严格按照国家规范和标准的规定,加强对该项目的监理力度,强化监理人员责任落实，严格履行监理实施细则明确的各项工作职责，加强对监理人员的监督管理，督促监理人员严格到岗履职。 突出项目安全生产的监理督促，重点加强技术交底、专项方案、安全检查、旁站监理等工作落实。

　　建设单位中山西部外环高速公路有限公司要进一步完善项目管理小组职责，督促相关单位严格执行国家行业规章规范，加强对相关单位安全生产指导管理，加大施工现场安全管理力度，积极排查治理事故隐患，开展专题安全教育，提高安全生产水平。

　　（三）进一步规范高空作业安全管理。

　　各相关单位要把安全责任、压力进行网格化分级管理，强化安全措施的落实，切实避免高空作业生产安全事故再发生。针对交通运输项目建设要压紧压实作业审批、防范措施制定、监督巡查等各个环节，督促指导施工作业场（面）检查，做好现场和作业人员的安全防护。排查梳理交通运输项目建设高空作业风险隐患，对排查发现的隐患问题，逐一建档、逐一整改，确保闭环。参建单位要严格履行高空作业安全管理主体责任，以“零容忍”态度依法压力打击高空作业安全管理不落实、整改流于形式现象，坚决遏制高空作业安全生产事故产生，切实维护人民生命财产安全。

　　坦洲镇西环高速B段项目工地马角互通立交D匝道15#“9·6”一般生产安全事故调查组

　　2023年1月10日