2022年12月7日15时55分许，位于中山市三乡镇平南新村一巷1号首层第二卡的中山市祈福医药有限公司内发生一起一人死亡的事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、住建局、三乡镇应急管理局等有关部门组成的中山市祈福医药有限公司“12·7”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）中山市祈福医药有限公司。

　　中山市祈福医药有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：中山市三乡镇平南新村一巷1号首层第二卡，统一社会信用代码：91442000576497590C，法定代表人：黄某升，成立日期：2011年5月30日，营业期限：长期，注册资本：人民币叁万元，经营范围包括：药品经营；食品零售；零售：第一类医疗器械、消毒用品、化妆品、日用品、保健食品；第二类医疗器械经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　（二）企业主要负责人身份信息。

　　黄某升，性别，男，民族：汉族，出生日期：****年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广西田东县林逢镇************，现住广东省中山市三乡镇*************，中山市祈福医药有限公司法定代表人。

　　（三）死者身份信息。

　　曾某秋，性别：男，民族：汉族，出生日期：****年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广东省龙川县老隆镇***************，施工单位。

　　二、事故发生经过

　　2022年11月27日，中山市祈福医药有限公司计划拆除公司内旧自动取款机的内间墙以扩大店内面积。中山市祈福医药有限公司主要负责人黄某升（法定代表人）与曾某秋在微信上约定由曾某秋以包工包料形式承接上述拆除工程（其中拆墙费用为1000元、安装透明玻璃货柜和铝合金门框的费用为7775元），双方没有签订书面合同（经咨询行业主管部门，拆除工程不需要有相应资质、拆除100万元以下工程不需要到有关部门备案）。

　　2022年12月7日上午，曾某秋到中山市祈福医药有限公司进行拆除作业，其先将内墙外面用白色塑料膜与公司内的药品区隔开，然后用电钻对中山市祈福医药有限公司内旧柜员机内间墙进行拆除，下午15时50分左右，在中山市祈福医药有限公司的黄某升（法定代表人）发现拆墙那边没有动静，就越过白色塑料膜走过去查看，看到曾某秋背靠着一面墙壁站着不动，对面一堵约1.7米×1.8米的墙体砸在曾某秋身上，现场呼叫曾某秋没有反应，黄某升立即拨打了110、120和119电话，公安、消防、120陆续到现场，消防人员把杂物搬开后由120医护人员对曾某秋进行救治，曾某秋经现场医务人员抢救无效死亡。

　　旧自动取款机的内间墙的位置                               墙体坍塌的现场                                                  砸中曾某秋的墙体

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因。

　　综合询问笔录、现场勘查、死亡记录的死亡原因等情况，认定该起事故的直接原因是：

　　曾某秋在拆除墙体时未从上至下拆除，违规用电钻先从墙的底部拆墙，被瞬间整体倒塌的墙体砸中后身亡。该行为违反了《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ174-2016）5.1.1“人工拆除施工应从上至下逐层拆除，并应分段进行”的操作规定。

　　（二）生产经营单位未落实生产安全主体责任。

　　1.曾某秋未实施事故防范措施，对中山市祈福医药有限公司内旧柜员机内间墙进行拆除作业时，没有佩戴保护自身安全的防护用品；违反《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ174-2016）5.1.1“人工拆除施工应从上至下逐层拆除，并应分段进行”的操作规定；

　　2.中山市祈福医药有限公司将拆除内间墙工程发包给曾某秋，未与其签订安全生产协议，明确各自的安全生产职责。

　　四、地方党委、政府和相关部门履职情况

　　2022年，为有效防范工矿商贸等重点行业领域安全风险，三乡镇安委办按照国家、省、市统一部署，扎实开展了“百日清零”、“安监1710”、“风云139”、“安全生产百日攻坚”等专项行动，进一步压实企业安全生产主体责任，持续提升本质安全水平：一是深入贯彻落实“发展要安全”的重要要求，多次召开专题会议对研究部署安全生产工作，镇党政领导在重点时段带队深入重点领域、重点企业开展安全生产检查行动；二是镇安委会制定并印发工作方案，组织安委会有关成员单位、各村（社区）在工贸、建筑施工、消防、道路交通、危化品、燃气等重点行业领域开展安全生产排查整治工作，深入推进“风云139”联合执法行动，行动中共出动检查人员4528人次，检查各类生产经营单位1858个，发现隐患2162处，已整改1961处，实施停产停业整顿措施企业143家；三是督促企业实际控制人落实安全生产七项法定职责，建立长效报备机制，提升本质安全水平，目前已完成对全镇3028家工贸企业核查任务，并结合对辖区工贸企业建立安全风险分级管控机制，对风险等级高的企业实施重点检查和执法；四是出动1885人次检查在建项目872个次，责令整改352家次，排查出安全隐患1185项，已整改1185项，对发现的重大安全隐患，坚决严肃处理，发出中山市建设工程企业不良行为扣分通知累计21份共扣分203分，组织房屋市政工程相关企业负责人参加安全生产工作会议17次，涉及项目102个，组织开展增强参建人员应急处置能力和安全自救能力应急演练，组织40个项目开展消防安全培训活动，参与培训人次约404人，开展14次消防演练活动。

　　综上，三乡镇人民政府已履行了对相关行业的安全生产监督管理工作。

　　五、事故性质

　　经调查认定，中山市祈福医药有限公司“12·7”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山市祈福医药有限公司“12·7”一般生产安全事故造成一人死亡，直接经济损失约5万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。曾某秋未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市祈福医药有限公司“12·7”一般生产安全事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议给予行政处罚单位（个人）：

　　1.曾某秋作为施工单位，违反了《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的有关规定，因其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

　　2.三乡镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市祈福医药有限公司的违法行为依法处理。

　　（二）其他建议。

　　三乡镇人民政府责令位于中山市三乡镇平南新村一巷1号首层第二卡的中山市祈福医药有限公司停工整改。

　　七、监管部门处理建议

　　三乡镇人民政府已履行属地监督检查职责，按照“失职追责，尽职免责”的原则，建议免于追究相关部门的责任。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）中山市祈福医药有限公司应认真吸取教训，针对事故暴露出来的将拆除内间墙工程发包给曾某秋，未与其签订安全生产协议，明确各自的安全生产职责的问题立即进行整改。

　　（二）三乡镇人民政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步厘清相关部门职责，压实监管责任；二是结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态；四是结合镇在建项目实际情况，根据安全生产“四不放过”原则，要求各施工单位、村（社区）吸取事故教训，牢记安全生产“红线”意识，严格抓好企业主体责任落实，强化风险管控，对涉事的小散工程落实作业指导工作，确保安全隐患消除，同时要提高施工企业对安全生产责任的落实，加强从业人员安全生产培训教育，完善工地内安全警示标识，提高隐患排查治理和各行业安全生产宣传力度，履行“管行业必须管安全”的职责，特别是对于存在重大安全隐患的工程，建立台账，做到“定人、定时、定措施”，加大检查频率，确保及时消除问题及隐患。

　　中山市祈福医药有限公司“12·7”一般生产安全事故调查组

　　2023年1月6日