2022年10月23日10时30分许，位于中山市大涌镇环镇路的中山市侨发实业有限公司锅炉车间内发生一起高坠致一人死亡的事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、大涌镇应急管理局等有关部门组成的中山市侨发实业有限公司“10·23”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）中山市侨发实业有限公司。

　　中山市侨发实业有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：中山市大涌镇环镇路（石井路段），统一社会信用代码：91442000729217407Y，法定代表人：伍某勇，成立日期：2001年6月20日，营业期限：长期，注册资本：人民币伍佰万元，经营范围包括：生产、销售：服装、家具；服装洗水、浆染；织布；实业投资、物业租赁；销售：服装辅料、服装洗水助剂、建筑材料；货物进出口、技术进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　（二）企业主要负责人身份信息。

　　伍某勇，性别：男，民族：汉族，出生日期：****年**月**日，居民身份证号码：******************，户籍地址：广东省中山市大涌镇************，中山市侨发实业有限公司法定代表人。

　　伍某善，性别：男，民族：汉族，出生日期：****年**月**日，居民身份证号码：**************，户籍地址：广东省中山市大涌镇************，中山市侨发实业有限公司主要负责人（实际控制人）。

　　（三）死者身份信息。

　　韦某森，性别：男，民族：汉族，出生日期：****年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广西平南县***************，是中山市侨发实业有限公司员工。

　　二、事故发生经过

　　2022年10月23日上午10时30分左右，中山市侨发实业有限公司员工韦某森从公司锅炉车间到锅炉除尘器二层检修门进行检修工作（检查螺丝有无松动，有无积灰），其同事唐某山两分钟后从一层拿工具到达锅炉除尘器二层检修门时，发现韦某森已跌落至锅炉除尘器下方的除尘斗内，唐某山与另一同事冯某军把韦某森从锅炉除尘器下方除尘斗的检修门拉出，送韦某森至大涌医院抢救，后转到中山市人民医院进一步抢救，2022年11月2日晚上22时，韦某森经抢救无效死亡。

　　三、事故原因分析

　　（ 一）中山市人民医院死亡记录记载的死亡原因。

　　粉尘窒息致心跳骤停、缺血缺氧性脑病、吸入性肺炎，休克并发多器官功能障碍，最终抢救无效死亡。

　　（二）直接原因。

　　综合询问笔录、现场勘查、死亡记录的死亡原因等情况，认定该起事故的直接原因是：

　　韦某森到涉有限空间作业的锅炉除尘器二层检修门进行检修工作（检查螺丝有无松动，有无积灰）时，没有按要求佩戴安全帽、安全带（绳）、防尘面罩等防护措施，致其作业时从锅炉除尘器二层检修门跌落到锅炉除尘器内部下端的灰斗处造成重伤后死亡。

　　（三）企业未落实生产安全主体责任。

　　1.中山市侨发实业有限公司未对从业人员进行安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有限空间作业方面的安全生产规章制度和安全操作规程，了解事故应急处理措施，尤其是未组织有针对性的有限空间专项安全培训教育，从业人员在进行有限空间作业前未严格按照“七个不准”要求落实安全防范措施；

　　2.中山市侨发实业有限公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除从业人员有限空间违规作业（韦某森到涉有限空间作业未执行作业审批制度、韦某森到锅炉除尘器二层检修门工作没有安排监护人员、韦某森到涉有限空间作业未佩戴防尘口罩和安全带等劳动防护用品）的事故隐患；

　　3.中山市侨发实业有限公司未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用防尘口罩和安全带等有限空间劳动防护用品；

　　4.中山市侨发实业有限公司的主要负责人（实际控制人）伍某善未组织实施本单位有限空间作业的专项安全生产教育和培训；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除（从业人员有限空间违规作业、未佩戴防尘口罩、安全带等劳动防护用品）事故隐患。

　　四、地方党委、政府和相关部门履职情况

　　大涌镇应急管理局作为属地监管部门，负责该镇辖区内安全生产综合监督管理和工矿商贸行业安全生产监督管理工作。经查，大涌镇应急管理局分别于2022年1月24日、2月14日、4月16日、6月5日、6月6日共5次对中山市侨发实业有限公司安全生产各个领域进行排查：一是强化岁未安全生产大检查；二是重视复工复产隐患排查，督促企业做好复工复产“六个一”；三是对重点领域风险（有限空间、危险化学品、用电领域）筛查，要求企业做好隐患排查，及时备案相关整改，落实实际控制人七项法定职责。截止事故发生前，大涌镇应急管理局开展各类宣传培训17次，组织全镇开展2022年有限空间作业应急救援演练1次，出动检查人员约1291人次；牵头组织开展镇内安全生产大检查、隐患专项检查10次，联合检查121次，检查各类企业约665家次，发现隐患371个，已整改157个；安全生产领域拟立案22宗，预罚款67.2万元，已收到罚款45.5万元。在有限空间治理方面，共出动检查执法人员301人次，对镇内建13间有污水处理设施等有限空间的企事业单位展开了全覆盖检查，检查发现安全隐患47处，发出整改通知书15份，立案2宗。

　　综上，大涌镇应急管理局已履行了对工贸企业中山市侨发实业有限公司的安全生产监督管理工作。

　　五、事故性质

　　经调查认定，中山市侨发实业有限公司“10·23”一般生产安全事故是一起责任事故。

　　六、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见

　　经调查认定，中山市侨发实业有限公司“10·23”一般生产安全事故造成一人死亡，直接经济损失约123万元，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。中山市侨发实业有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市侨发实业有限公司“10·23”一般生产安全事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　建议给予行政处罚单位（个人）：

　　（一）市应急管理局责令中山市侨发实业有限公司位于中山市大涌镇环镇路（石井路段）的锅炉车间暂时停止生产作业。

　　（二）中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市侨发实业有限公司和主要负责人（实际控制人）伍某善的违法行为进行行政处罚。

　　七、监管部门处理建议

　　中山市侨发实业有限公司属地监管部门大涌镇应急管理局已履行属地监督检查职责，按照“失职追责，尽职免责”的原则，建议免于追究相关部门的责任。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）中山市侨发实业有限公司应认真吸取教训，全面落实企业全员安全生产责任制，针对事故暴露出来的未及时发现并消除事故隐患的问题，立即进行全面整顿：一是对有限空间作业场所必须做到“先通风、再检测、后作业”的要求；二是全面加强有限空间作业管理，严格按照危险作业有关制度规定的流程进行有限空间作业审批，对未经辨识的有限空间作业不获审批，坚决杜绝从业人员未经审批开展有限空间作业；三是作业前必须对有限空间可能存在的危险有害因素进行辨识，落实作业监护的环节，严格执行没有监护不准作业的要求，现场监护人员必须全程监护，作业过程中不得离开;四是按要求配备有限空间作业防护用品，确保劳动防护用品数量与实际作业需求相匹配；五是加强有限空间作业防护用品领用管理，督促、教育相关作业人员按照安全使用规则正确佩戴和使用；六是要强化从业人员安全教育培训，进一步完善安全教育培训记录，并定期组织针对有限空间作业的应急救援演练，不断提升安全意识和安全操作技能；七是对发生的事故要逐项分析研究，将安全风险分级管控制度和事故隐患排查治理的频次加入到日常工作中，构成重大事故隐患的，及时采取强制措施，把隐患从大转小化为无；八是建立健全安全管理制度和安全操作规程，规范作业方法和操作要求，加强员工安全管理和安全生产教育培训，提高员工的安全意识与自我保护的能力，杜绝类似事故的发生。

　　（二）大涌镇人民政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求：一是组织相关部门和涉及有限空间作业的工贸企业召开事故现场警示教育会，深刻吸取事故教训，严守生命红线，让安全生产主体责任在企业落地生根；二是要加大事故警示宣传教育，让“生命红线”理念入心入脑，营造人人重视安全，人人遵守安全，人人铸造安全的安全文化氛围；三是开展全镇安全生产隐患大排查，举一反三，查漏补缺，持续深入推进“安监1710”行动，全面落实企业主要负责人报备制度，压实《安全生产法》关于生产经营单位主要负责人的七项安全生产职责；四是要求各企业牢固树立安全生产责任意识，强化员工安全生产教育培训，从源头上增强防范化解安全风险的能力；五是是强化执法人员有限空间业务培训，提升工作能力，进一步通过第三方会议培训和专家现场检查，采取理论加实践相结合的形式，提高执法人员发现隐患的敏锐性，提升检查与案件转化的整体能力。

　　中山市侨发实业有限公司“10·23”一般生产安全事故调查组

　　2022年12月27日