2022年12月18日10时左右，中山市铭辰源电子有限公司内发生一起一人死亡的一般生产安全事故，直接经济损失约180万元的。12月19日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、住房和城乡建设局、神湾镇应急管理局等有关部门组成的中山市神湾镇神湾港工业园港康路“12·18”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山市神湾镇神湾港工业园港康路“12·18”事故是一起因生产经营单位未落实安全防护措施以及工人违规操作造成的一般生产安全责任事故。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位及相关单位概况

　　1.工程概况

　　工程名称：中山市铭辰源电子有限公司厂房屋顶锌铁棚彩钢瓦更换工程

　　施工地点：中山市铭辰源电子有限公司厂房

　　建设单位：中山市铭辰源电子有限公司

　　施工单位：杨某成施工队（包工头：杨某成）

　　2.中山市铭辰源电子有限公司基本信息

　　中山市铭辰源电子有限公司，统一社会信用代码：91442000MA570CRH6L，法定代表人：黄某珍，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2021年08月18日，注册资本：10.100000万，核准日期：2022年12月27日，登记机关：中山市市场监督管理局，住所：中山市神湾镇神湾港工业园港康路蔡颖瑶、石建祥厂房之五（住所申报），经营范围：一般项目：电子元器件制造；电子元器件批发；电子元器件零售；电子产品销售；新材料技术研发；电子元器件与机电组件设备制造；电子元器件与机电组件设备销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

　　3.包工头杨某成身份信息

　　杨某成，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：****************，户籍地址：四川省岳池县***************，承包了中山市铭辰源电子有限公司厂房屋顶锌铁棚彩钢瓦更换工程。

　　4.死者身份信息

　　李某明，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广西柳城县*********************，是杨某成的工人，在事故中死亡。

　　（二）事故发生经过

　　2022年11月初，中山市铭辰源电子有限公司将厂房屋顶锌铁棚彩钢瓦更换工程（不需要相关施工资质）发包给杨某成，杨某成负责组织工人施工作业，并以300元/天给工人发放工钱；中山市铭辰源电子有限公司负责采购彩钢瓦。双方没有签订合同，没有明确各自的安全生产职责，也没有签订安全生产协议。

　　2022年12月12日，杨某成叫了一辆吊机将彩钢瓦吊运到厂房屋顶（屋顶离地面约8米）。12月18日，杨某成带着李某明、蒋某鹏、罗某银共4人（均无高处作业证）到厂房屋顶施工作业，其中杨某成戴了工地用的头盔，李某明戴了电动车的头盔，其余两人均无佩戴任何安全防护用品。10时左右，屋顶突然起风，将4、5张彩钢瓦吹到4名工人上方并砸中4名工人，其中李某明被砸中后从洞口掉落到地上，正在厂里巡查的中山市铭辰源电子有限公司厂长刘某辉发现李某明躺在地上，立刻喊人帮忙，中山市铭辰源电子有限公司法定代表人黄某珍听到声音后立即来到现场并拨打了120急救电话，杨某成也从屋顶上下来。120急救人员到现场后对李某明进行抢救，李某明经抢救无效死亡。

　　二、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　1.李某明在约8米高的厂房屋顶更换彩钢瓦时，未按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的安全帽、安全绳（带）。

　　2.现场高处作业时，未按《钢结构工程施工规范》（GB50755-2012）16.4.2要求，在作业现场铺设安全网。

　　（二）间接原因分析

　　1.杨某成未组织编制高处作业施工方案，施工前未对李某明、蒋某鹏、罗某银进行安全生产教育培训和书面安全技术交底；未消除厂房屋顶作业现场未按规定铺设安全网的事故隐患；未为李某明、蒋某鹏、罗某银提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，且未监督、教育李某明、蒋某鹏、罗某银按照使用规则佩戴、使用；安排未取得高处作业证的李某明、蒋某鹏、罗某银从事高处作业。

　　2.中山市铭辰源电子有限公司将厂房屋顶锌铁棚彩钢瓦更换工程发包给杨某成，未与杨某成签订合同，未明确各自的安全生产职责，未签订专门的安全生产管理协议；未对施工现场的安全生产工作统一协调、管理，未对高处作业人员资质、现场作业情况进行有效监督和检查。

　　三、有关责任单位存在的主要问题

　　（一）事故单位

　　1.杨某成未组织编制高处作业施工方案，施工前未对李某明、蒋某鹏、罗某银进行安全生产教育培训和书面安全技术交底；未消除厂房屋顶作业现场未按规定铺设安全网的事故隐患；未为李某明、蒋某鹏、罗某银提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，且未监督、教育李某明、蒋某鹏、罗某银按照使用规则佩戴、使用；安排未取得高处作业证的李某明、蒋某鹏、罗某银从事高处作业。

　　2.中山市铭辰源电子有限公司将厂房屋顶锌铁棚彩钢瓦更换工程发包给杨某成，未与杨某成签订合同，未明确各自的安全生产职责，未签订专门的安全生产管理协议；未对施工现场的安全生产工作统一协调、管理，未对高处作业人员资质、现场作业情况进行有效监督和检查。

　　（二）有关监管部门

　　神湾镇城市建设和管理局作为属地监管部门。2022年累计监管房屋市政工程项目35个，市镇共管7个，镇街自管28个，累计检查工地520个次，出动人员842人次，下发质量整改通知书40份，安全隐患整改124份，停工整改通知14份，诚信扣分10分，动态扣分60分，落实安全隐患整治闭环，问题整改回复率达100%。一是全面监督，健全安全管控体系，制定《神湾镇房屋市政工程安全生产治理行动工作方案》，开展全镇房屋市政工程安全生产治理行动、房屋市政工程安全生产全覆盖交叉执法大检查、安全生产百日行动、国庆节前节中房屋市政工程领域安全生产大检查、在建工程岁末年初安全生产大排查、在建工地扬尘污染防治专项整治、在建工地危险性较大的分部分项工程专项整治行动、中山市房屋市政工程高处作业专项整治行动、房屋市政工程在建项目发承包违法行为专项整治百日攻坚行动、中山市城市管理领域有限空间专项整治行动等执法行动；二是加强在建项目安全生产培训教育，提升建筑工地管理水平，组织召开在建工地安全生产大会4次，召开危险性较大的分部分项工程、有限空间、高处作业等专项安全警示会议9次等；三是加强安全生产宣传，推动《工程质量安全手册（试行》《中山市工程质量安全手册实施细则（试行）》落地见效，开展中山市2022年“安全生产月”和“安全生产南粤行”、全员应急救援演练和知识技能培训、“第一责任人安全倡议书”等活动。神湾镇城市建设和管理局已基本履行安全生产属地监管责任。

　　四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，杨某成未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市神湾镇神湾港工业园港康路“12·18”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议移送司法机关处理的人员

　　杨某成，男，包工头，承包了中山市铭辰源电子有限公司将厂房屋顶锌铁棚彩钢瓦更换工程，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，导致发生一般生产安全事故，对事故发生负有责任。由于杨某成存在涉嫌刑事犯罪情形，建议由公安机关立案侦查。若公安机关决定对杨某成在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，再由神湾镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对杨某成的违法行为进行行政处罚。

　　（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

　　神湾镇城市建设和管理局责令中山市铭辰源电子有限公司将厂房屋顶维修工程停工整改。

　　中山市铭辰源电子有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由神湾镇人民政府依法处理。

　　（三）其他处理建议

　　神湾镇城市建设和管理局已履行监管职责，按“失职追责，尽职免责”的原则，建议免于追究责任。

　　五、事故整改和防范措施

　　（一）杨某成

　　应认真吸取事故教训，针对事故暴露出来的未组织编制高处作业施工方案，施工前未对李某明、蒋某鹏、罗某银进行安全生产教育培训和书面安全技术交底；未消除厂房屋顶作业现场未按规定铺设安全网的事故隐患；未为李某明、蒋某鹏、罗某银提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，且未监督、教育李某明、蒋某鹏、罗某银按照使用规则佩戴、使用；安排未取得高处作业证的李某明、蒋某鹏、罗某银从事高处作业等违法行为，立即进行全面整顿，加强安全管理，加强对员工的安全教育，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（二）中山市铭辰源电子有限公司

　　应吸取事故教训，针对事故暴露出来的未与施工单位签订合同，未明确各自的安全生产职责；未对施工现场的安全生产工作统一协调、管理，未对特种作业人员资质、现场作业情况进行有效监督和检查的问题，立即进行全面整顿，加强安全管理，加强对员工的安全教育，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（三）神湾镇政府

　　要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，坚决做好安全监管工作，遏制各类生产安全事故发生，全力确保辖区安全生产形势的稳定。一是要严格落实安全生产责任制，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，以落实一岗双责管理责任为核心，以隐患排查治理、夯实安全基础为主要任务，以有效防范和坚决遏制重特大事故为工作目标，按照全覆盖、零容忍、重实效的总体要求，强化安全生产责任和措施的落实；二是要建立健全安全风险分级管控机制，实施风险分级评估，落实各级安全生产责任，以“安监1710”行动为抓手，压实企业主要负责人落实安全生产法定职责，确保企业安全风险可控；三是要强化在建工程安全生产监督工作，认真按照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》落实建筑起重机械、基坑工程、模板工程及支撑体系、脚手架工程、拆除工程、暗挖工程、钢结构工程等危大工程，以及高处作业、有限空间作业等高风险作业环节监督，督促工程参建单位要建立隐患台账和项目风险隐患台账，督促责任单位落实整改，实现闭环管理；四是要常态化开展高处作业专项排查整治，部门联动开展高处作业专项排查整治工作，进一步加大对高处作业行为的监督检查力度，强化风险源头管控，要求企业以安全教育培训、安全技术交底等方式加强高处作业人员培训，切实规范高处作业生产行为，提升高处作业安全防范意识。

　　中山市神湾镇神湾港工业园港康路“12·18”一般生产安全事故调查组

　　2023年3月30日