2022年12月31日下午，深圳大田河钢结构工程有限公司承接位于中山职业技术学院新建学前教育大楼钢结构工程的建筑工地发生一起一人死亡的一般生产安全事故，直接经济损失约120万元的。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、住房和城乡建设局、东区街道应急管理局等有关部门组成的中山市东区街道博爱七路23号“12·31”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山市东区街道博爱七路23号“12·31”事故是一起因生产经营单位未落实安全防护措施以及工人违规操作造成的一般生产安全责任事故。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位及相关单位概况

　　1.项目概况

　　项目名称：中山职业技术学院新建学前教育大楼工程

　　建设单位：中山市代建项目管理办公室

　　施工单位：广东中匠工程建设有限公司

　　劳务分包单位：深圳大田河钢结构工程有限公司

　　监理单位：河南中泰工程咨询监理有限公司

　　该项目位于中山市东区中山职业技术学院校内，新建学前教育大楼一栋，施工许可证编号：442000202203220101，建筑面积为9875.18平方米，其中计容面积为9875.18平方米，占地面积1910.21平方米。建筑高度24米，其中地上6层，无地下室，建筑类别为多层公共建筑，主要结构类型为框架结构，最大跨度为9.9米。

　　2.深圳大田河钢结构工程有限公司基本情况

　　深圳大田河钢结构工程有限公司，成立于2013年12月16日，注册地位于深圳市龙华区大浪街道新石社区华宁路38号港深创新园G栋601-602，法定代表人为田某，企业类型：有限责任公司。经营范围：钢结构工程设计、施工；建筑幕墙工程设计、施工；建筑装饰工程设计、施工；钢结构装配式建筑设计、施工；建筑工程、市政工程施工；工程设计服务、工程技术服务、工程咨询服务、工程管理服务；建筑材料、金属材料、建筑声学光学材料、五金制品、木材制品、油漆类、消防器材、环保节能材料的研发、集成配套、销售；新型建筑材料研发、销售及技术咨询、技术服务；机械设备租赁；劳务派遣。

　　3.企业主要负责人身份信息

　　田某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年*月**日，居民身份证号码：**************，户籍地址：河南省镇平县**************，深圳大田河钢结构工程有限公司法定代表人。

　　4.死者身份信息

　　王某德，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：江苏省徐州市贾汪区**************。王某德是劳务分包单位深圳大田河钢结构工程有限公司的工人。

　　（二）事故发生单位安全管理情况

　　2022年2月28日，中山市代建项目管理办公室与广东中匠工程建设有限公司签订了《建设工程施工合同》，由广东中匠工程建设有限公司负责中山职业技术学院新建学前教育大楼工程，工程内容包括但不限于土建工程、钢结构工程、给排水工程、电气工程、装修工程等。

　　2022年5月20日，广东中匠工程建设有限公司与深圳大田河钢结构工程有限公司签订了《钢结构工程劳务分包合同》，合同约定深圳大田河钢结构工程有限公司分包内容为：按广东中匠工程建设有限公司提供的施工图纸，深圳大田河钢结构工程有限公司对中山市职业技术学院新建学前教育大楼工程的铁钢结构等进行人工费承包。以上项目的钢筋简易制作安装工作并包铁丝、焊条、焊机、切割机等低值易耗品和小型机具；及以上工序相关联的杂项工作也包含在承包范围内。双方于合同签订当日已签订《安全协议书》明确双方生产安全责任。

　　2022年8月22日，深圳大田河钢结构工程有限公司与王某德、刘某京、刘某森、胡某龙、韦某海5人签订劳务合同。

　　根据《人力资源社会保障部等十部门关于印发<工程建设领域农民工工资专用账户管理暂行办法>的通知》，2022年8月22日，广东中匠工程建设有限公司与王某德、刘某京、刘某森、胡某龙、韦某海5人签订劳务合同，由广东中匠工程建设有限公司代深圳大田河钢结构工程有限公司向深圳大田河钢结构工程有限公司的工人支付工资。

　　（三）事故发生经过

　　经调查，2022年12月31日，深圳大田河钢结构工程有限公司聘请的工人王某德、刘某京、刘某森、胡某龙、韦某海5人在中山市职业技术学院新建学前教育大楼工程项目施工楼6楼楼顶进行钢结构施工，5人主要负责钢结构幕墙玻璃安装工作，5人于当天13时到该工程进行施工。

　　2022年12月31日16时许，胡某龙、刘某森、刘某京、韦某海在六楼楼顶一侧的玻璃体安装玻璃的地方贴胶条（当时4人身上有佩戴安全带，但安全带没挂在安全防护线上），王某德在另一边撕未安装玻璃的包装（此时王某德身上佩戴安全带，但安全带没有挂在安全防护线上），由于王某德需到旁边区域进行作业，而原有安全防护线未能覆盖即将进行作业的旁边区域，王某德先自行拆除水平安全防护线并脱掉安全带，其在查看走动时，不慎踩空，从六楼掉落到二楼平台受伤。刘某京马上拨打120急救电话，王某德经医生现场抢救无效死亡。

　　（四）人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，直接经济损失约120万元。2023年1月3日广东中匠工程建设有限公司与王某杰（死者家属）签订赔偿协议书，赔偿金额共计人民币120万元。

　　二、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　1.王某德安全意识薄弱，擅自拆除水平安全防护线，并脱掉安全带，不按安全规范作业（应先设置安全防护线，并佩戴安全带，将安全带挂在安全防护线上再进行作业），不慎从未安装玻璃的一格钢结构踩空，从六楼高坠至二楼平台受伤致死。

　　2.深圳大田河钢结构工程有限公司未按要求在高处作业区域设置安全网、安全防护线。

　　（二）间接原因分析

　　1.深圳大田河钢结构工程有限公司安排未取得高处作业证的王某德从事高处作业；

　　2.深圳大田河钢结构工程有限公司未监督、教育王某德按照使用规则佩戴、使用安全带；

　　3.深圳大田河钢结构工程有限公司未采取技术、管理措施，及时消除（作业区域未设置安全网、安全防护线）事故隐患；

　　4.深圳大田河钢结构工程有限公司主要负责人（法定代表人）田某未采取技术、管理措施，及时发现并消除（王某德无证作业、违规作业；作业区域未设置安全网、安全防护线）事故隐患；

　　5.广东中匠工程建设有限公司对深圳大田河钢结构工程有限公司的安全生产工作管理不到位，发现高处作业区域未设置安全网、安全防护线的事故隐患后，未督促深圳大田河钢结构工程有限公司整改到位，消除事故隐患；

　　6.广东中匠工程建设有限公司未严格落实“六不施工”“五个必须”的要求，未执行中山市住房和城乡建设局《关于加强2023年元旦假期房屋市政工程安全防范的通知》相关要求，未严格落实危大工程“非必要不施工”的要求，未严格落实提级管控要求，在假期进行钢结构玻璃安装，未提前向住房城乡建设主管部门报备开工；

　　7.河南中泰工程咨询监理有限公司未严格落实《建设工程监理规范》（GB50319-2013）第5.5.5条和第5.5.6条的规定。

　　三、有关责任单位存在的主要问题

　　（一）事故单位

　　1.深圳大田河钢结构工程有限公司安排未取得高处作业证的王某德从事高处作业；未监督、教育王某德按照使用规则佩戴、使用安全带；未采取技术、管理措施，及时消除（作业区域未设置安全网、安全防护线）事故隐患；

　　2.深圳大田河钢结构工程有限公司主要负责人（法定代表人）田某未采取技术、管理措施，及时发现并消除（王某德无证作业、违规作业；作业区域未设置安全网、安全防护线）事故隐患；

　　3.广东中匠工程建设有限公司对深圳大田河钢结构工程有限公司的安全生产工作管理不到位，发现高处作业区域未设置安全网、安全防护线的事故隐患后，未督促深圳大田河钢结构工程有限公司整改到位，消除事故隐患；

　　广东中匠工程建设有限公司未严格落实“六不施工”“五个必须”的要求，未执行中山市住房和城乡建设局《关于加强2023年元旦假期房屋市政工程安全防范的通知》相关要求，未严格落实危大工程“非必要不施工”的要求，未严格落实提级管控要求，在假期进行钢结构玻璃安装，未提前向住房城乡建设主管部门报备开工；

　　4.河南中泰工程咨询监理有限公司未严格落实《建设工程监理规范》（GB50319-2013）第5.5.5条和第5.5.6条的规定。

　　（二）有关监管部门

　　东区街道城建局作为作为属地监管部门。2022年12月7日，东区街道城建局质安监检查组对中山职业技术学院新建学前教育大楼工程项目开展了岁末年初安全专项检查，检查中发现安全隐患6处，并现场组织施工单位项目经理、监理总监等开展安全生产现场教育，要求压实安全生产主体责任，并下发安全隐患整改通知单1份，责令施工单位限一周内按规范要求完成整改。施工单位于12月27日提交经责任主体单位确认的隐患整改报告。

　　2022年12月9日，东区街道城建局组织辖区在建工地项目负责人召开了城建系统在建工地2022岁末年初安全生产工作会议，传达并学习全市安全生产工作电视电话会议精神，并结合辖区日常检查发现问题通报有关安全事故情况，同时对岁末年初安全生产工作进行专题研究部署。

　　2022年12月28日，东区街道城建局通过微信企业联络群发布通知，要求辖区范围内所有在建工地在元旦期间“非必要不施工！”，确需继续施工的，需要提前向街道城建局报备、安排专人在岗值守并专门制定安全防控措施及应急处理预案。

　　2022年12月30日，该项目施工单位资料员向东区街道城建局工作人员咨询项目终止安全监督相关事宜。由于该项目施工许可证办理由市住建局审批，质量安全等主管单位应为市住建局。东区街道工作人员口头回复，其项目终止安全监督办理需向市住建局提交申请，经市住建局审批通过后再向街道城建局提交终止安全监督告知书等相关资料扫描件备案登记。但该项目于12月31日仍未向街道城建局报备任何开工情况及相关材料。

　　（三）地方党委、政府

　　岁末年初之际，普遍企业会存在赶工期抢进度而忽视安全生产的情况，导致各类安全生产事故频发，为有效减少辖区在建工地安全生产隐患、降低事故发生率，中山市东区街道办事处作为地方党委、政府，高度重视、认真部署、严肃开展12月份安全生产工作，以实际行动筑稳守牢安全关口。

　　12月份起，按照市住建局要求，根据辖区范围内施工项目安全生产情况，制定了岁末年初检查计划，并联合第三方技术服务单位组成专项检查组对辖区范围内在建工地开展岁末年初安全大检查，党工委书记周俊峰，党工委副书记、办事处主任黄沛华及分管领导党工委委员，办事处副主任邓庆杰先后3次统筹参加辖区安全生产工作督导检查。

　　四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，深圳大田河钢结构工程有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市东区街道博爱七路23号“12·31”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议移送司法机关处理的人员

　　田某，男，深圳大田河钢结构工程有限公司法定代表人，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》的规定。由于田某存在涉嫌刑事犯罪情形，建议公安机关进行立案侦查。若公安机关决定对田某在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，建议再由东区街道办事处依据《中华人民共和国安全生产法》对田某的违法行为进行行政处罚。

　　（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

　　1.中山市住房和城乡建设局责令广东中匠工程建设有限公司承建的中山职业技术学院新建学前教育大楼工程全面停止施工作业；

　　2.深圳大田河钢结构工程有限公司，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由东区街道办事处对深圳大田河钢结构工程有限公司的违法行为进行行政处罚；

　　3.广东中匠工程建设有限公司、河南中泰工程咨询监理有限公司的违法行为，建议由市住房和城乡建设局依法处理。

　　（三）其他处理建议

　　东区街道办事处要进一步贯彻落实安全生产“三管三必须”要求，厘清部门职责，督促行业部门落实安全监管职责，落实属地监管职责。建议东区街道城建局向东区街道办事处作出深刻书面检讨并抄送市安委办。

　　五、事故整改和防范措施

　　（一）深圳大田河钢结构工程有限公司

　　应认真吸取事故教训，认真落实企业主体责任，制定并落实安全生产规章制度和操作规程，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，加强安全管理和安全生产教育和培训工作，防范类似事故发生。

　　（二）东区街道办事处

　　要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”的要求，抓好安全生产各项工作。

　　一是要强化组织领导，提高重视程度，组织召开事故研讨工作会议，通报事故发生情况，二是要增加日常巡查次数，加大执法处罚力度和现场管理的监督检查力度，加强工地危大工程、高处作业和有限空间的管理；三是要加强安全生产教育培训，提高辖区建筑行业整体安全生产意识，一方面要组织辖区在建工地负责人开展高处作业专项培训，提高建筑企业主要负责人的安全生产责任意识，为参建人员做好施工现场安全生产保障，另一方面要组织行业开展现场参观及“安全生产月”和“安全生产南粤行”等系列宣传培训活动，形成带头示范的效应，全面提高建筑企业安全生产意识的普及率，在行业营造良好生产氛围。

　　中山市东区街道博爱七路23号“12·31”一般生产安全事故调查组

　　2023年3月30日