2023年2月16日18时12分许，在神湾镇竹排工业区的广东皓盛建筑材料有限公司洗砂场发生一起装载机撞人导致一人死亡事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、神湾镇应急管理局等有关部门组成的中山市神湾镇广东皓盛建筑材料有限公司“2·16”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山市神湾镇广东皓盛建筑材料有限公司“2·16”生产安全事故是一起因生产经营单位未落实安全生产责任、工人违规操作造成的一般生产安全责任事故。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位及相关单位情况。

　　1.事故发生单位基本信息

　　（1）广东皓盛建筑材料有限公司，统一社会信用代码：91442000MA54YQHB42，住所：中山市神湾镇竹排村竹排工业区中山溢盛纺织印染有限公司内A栋之四（住所申报），法定代表人：林某展，经营范围：一般项目：新型建筑材料制造（不含危险化学品）；建筑用石加工；轻质建筑材料制造；建筑陶瓷制品加工制造；建筑陶瓷制品销售；建筑材料销售；轻质建筑材料销售；水泥制品销售；土石方工程施工。（依法须经批准的项目，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

　　（2）中山市浩百鸿富铭劳务服务部，统一社会信用代码：92442000MA7JNJDA9X，经营场所：中山市神湾镇竹排村竹排工业区中山溢盛纺织印染有限公司内A栋之五，类型：个体工商户，经营者：林某生，组成形式：个人经营，经营范围：一般项目：劳务服务（不含劳务派遣）；非金属矿物制品制造；机械设备租赁。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

　　（3）中山市坦洲镇皓众劳务服务部，统一社会信用代码：92442000MA5700GW63，经营场所：中山市坦洲镇祯祥二街39号C区之一（住所申报），类型：个体工商户，经营者：林某生，组成形式：个人经营，经营范围：一般项目：劳务服务（不含劳务派遣）；非金属矿物制品制造；机械设备租赁。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

　　2.企业主要负责人

　　林某生，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：*****************,住址：广西北流市***********，是中山市浩百鸿富铭劳务服务部实际经营者。

　　3.装载车司机

　　曾某森，性别：男，民族：汉族，出生日期：20**年**月**日，居民身份证号码：****************，住址：广西北流市*************。2022年3月开始，曾某森作为中山市坦洲镇皓众服务部员工被林某生安排到广东皓盛建筑材料有限公司的洗砂场负责驾驶装载机。

　　4.死者身份信息

　　黄某虎，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：**************，住址：广西北流市**********。2023年2月16日，在神湾镇竹子排工业区广东皓盛建筑材料有限公司，黄某虎被曾某森驾驶的装载机撞击后死亡。经查，自2022年3月开始，黄某虎作为中山市坦洲镇皓众服务部员工被林某生安排到广东皓盛建筑材料有限公司的洗砂场负责清扫路面，打扫卫生，双方未签订劳动合同。

　　（二）事故发生单位安全管理情况

　　2022年3月1日，广东皓盛建筑材料有限公司（甲方）和中山市浩百鸿富铭劳务服务部（乙方）签订了《劳务分包合同》，双方约定：甲方将位于中山市神湾镇竹排村竹排工业区中山溢盛纺织印染有限公司内A栋之四的沙砂工程分包给乙方，双方协议工价为每月10万元，由乙方长期为甲方提供劳务服务。在合同中对双方安全责任进行明确：乙方应严格按照甲方安全施工管理部门对于安全施工方案的各种制度、要求及甲方对施工现场安全施工的其他特殊要求组织施工，并接受甲方的安全检查。双方未单独签订安全管理协议。

　　广东皓盛建筑材料有限公司制定的《铲车安全操作规程》规定：5.起步前，必须检查好车前车后有无障碍物、铲车的周围是否有人，确认安全，看好行驶及作业路线。

　　2023年2月10日，广东皓盛建筑材料有限公司与林某生签订了《2023年安全生产责任书》；2023年2月10日，中山市坦洲皓众劳务服务部与黄某虎签订了《2023年安全生产责任书》。

　　2023年2月9日，广东皓盛建筑材料有限公司组织春节后全员复工安全专题会议（林某生、曾某森、黄某虎均有参加），安排复工安全生产检查、安全教育等工作，要求在保证安全措施的前提下，全身心投入工作。

　　2023年2月10日，林某生组织员工进行岗位安全生产操作规程培训，古仪组织员工节后复工安全教育（曾某森、黄某虎均有参加）。

　　（三）事故发生经过

　　经调查，2023年2月16日下午18时许，广东皓盛建筑材料有限公司的工人正值下班时间，生产区域处于工作收尾阶段，司机曾某森在原材料堆放区启动轮胎式装载机（型号为柳工CLG855N）准备将车开回停车区域。这时黄某虎戴着头盔从下方沿路进入上方的原材料堆放区徘徊。曾某森先将装载机铲斗升高倒掉里面的渣料，然后一边放下铲斗，一边驾驶车辆掉头往出口方向行驶。黄某虎刚好在前方往同一方向行走，在距离出口约2米处，黄某虎突然蹲下。此时，曾某森驾驶车辆从后方经过，因铲斗升高挡住视线，曾某森未发现前方行人，装载机铲斗左侧先撞击黄某虎头、背部，致其倒地，装载机的左前、后轮先后从黄某虎身上碾压过去。正在附近操作挖掘机的机械队长宁攀看到后，立即紧急鸣笛提醒。曾某森听到后，马上停车并下车查看，发现黄某虎已经躺在地上，身受重伤。宁攀马上打电话将现场情况告诉了劳务分包单位负责人林某生，同时拨打了120急救电话。不久，医生赶到现场，确认黄某虎当场已死亡。

　　（四）人员伤亡和直接经济损失情况

　　该起事故造成一人死亡，直接经济损失100余万元。

　　二、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　1.黄某虎违反公司管理制度，违规进入原材料装卸区，并蹲在装载机行进路线上。

　　2.曾某森违反了《建筑机械使用安全技术规程》5.10.13“铲斗行走过程中不得收斗或举臂”的规定和广东皓盛建筑材料有限公司的《铲车安全操作规程》，未认真察看周围情况，在驾驶装载机过程中，视线被升高的铲斗遮挡，没有及时发现前方行人黄某虎，导致事故发生。

　　（二）间接原因分析

　　1.中山市浩百鸿富铭劳务服务部未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除（黄某虎违规进入原材料装卸区、曾某森违规操作装载机）事故隐患；未对从业人员曾某森、黄某虎进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

　　2.中山市浩百鸿富铭劳务服务部经营者林某生未组织制定洗砂场安全生产规章制度和轮胎式装载机操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查洗砂场的安全生产工作，及时消除（黄某虎违规进入原材料装卸区、曾某森违规操作装载机）事故隐患。

　　3.广东皓盛建筑材料有限公司对分包单位中山市浩百鸿富铭劳务服务部的安全生产工作统一协调、管理不到位，未定期进行安全检查，及时发现黄某虎违规进入原料装卸区、曾某森违规操作装载机的安全隐患问题，并督促整改。

　　三、地方党委、政府和相关部门履职情况

　　2022年，神湾镇出台《开展全镇碎石场、搅拌站、洗沙场集中整治专项行动的工作方案》《神湾镇党政领导班子带队开展安全生产检查工作方案》，由 14 名镇领导各带领一支执法队伍，开展为期一个月的全镇风险领域开展检查、督导，深刻反思生产安全事故暴露出我镇对重点领域、重点单位的安全隐患排查不彻底、隐患整治不到位等问题。共出动检查人员225人次，检查辖区企业82家次，发现安全隐患 203处，通过党政班子带队检查，在全镇掀起安全整治之风，营造了良好的安全氛围。2022年至今，神湾镇应急管理局对重点关注的建材企业开展了专项检查52家次，发现安全隐患 262处，责令停产停业5 家，立案处罚14家次，罚款45.5万元。

　　神湾镇应急管理局分别于2022年3月29日、2023 年2月9日、2月17日对广东皓盛建筑材料有限公司开展现场安全生产监督检查，发现问题并已在限期内整改完毕；2022年6月15日开展“安监 1710”专项行动，与公司时任实际控制人孙桂全进行面谈，对其提出了“当好安全生产第一责任人、履行好安全生产七项职责和安全生产10个承诺”的要求，督促企业实际控制人切实负起安全生产第一责任人的职责。

　　四、对事故的责任认定和对事故企业及相关责任人的处理意见

　　经调查认定，中山市神湾镇广东皓盛建筑材料有限公司“2·16”一般生产安全事故造成一人死亡，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了一定的不良影响。中山市浩百鸿富铭劳务服务部未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除安全生产隐患，导致生产安全事故发生，对事故的发生负有责任，是该生产安全事故的责任单位。为吸取事故教训，教育、惩戒事故相关责任单位和责任人，根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规相关规定，建议对中山市神湾镇广东皓盛建筑材料有限公司“2·16”一般生产安全事故作出如下处理：

　　（一）建议追究刑事责任人员

　　1.中山市浩百鸿富铭劳务服务部经营者林某生违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（三）项、第（五）项的规定，由于林某生存在涉嫌刑事犯罪情形，建议由公安机关进行立案侦查。若公安机关决定对林某生在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，再由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市浩百鸿富铭劳务服务部进行处理。由于中山市浩百鸿富铭劳务服务部为个体工商户，林某生系该个体工商户经营者，建议不再对林某生个人进行行政处罚。

　　2.曾某森违反了《建筑机械使用安全技术规程》5.10.13“铲斗行走过程中不得收斗或举臂”的规定和广东皓盛建筑材料有限公司的《铲车安全操作规程》，未认真察看周围安全情况，在驾驶装载机过程中，视线被升高的铲斗遮挡，没有及时发现前方行人黄某虎，导致事故发生。曾某森在明知作业区域有行人，因为疏忽大意而没有预见可能发生的后果，对事故发生负有责任，建议由公安机关进行立案侦查。

　　（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

　　1.中山市浩百鸿富铭劳务服务部（经营者：林某生）违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，对事故的发生负有责任，建议由神湾镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市浩百鸿富铭劳务服务部的违法行为进行行政处罚。

　　2.广东皓盛建筑材料有限公司的违法行为，建议由神湾镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》依法处理。

　　（三）其他建议

　　由神湾镇应急管理局对广东皓盛建筑材料有限公司作出暂时停产停业决定,责令企业组织全面排查事故隐患，整改完成后，方可申请复工。

　　五、对监管部门的处理建议

　　神湾镇应急管理局监督检查不实不细存在形式化，未及时发现广东皓盛建筑材料有限公司内部生产存在分包行为，致使该企业现场安全管理长期悬空，统一协调管理不到位、中山市浩百鸿富铭劳务服务部安全生产主体责任落实不到位的问题，建议神湾镇应急管理局向神湾镇人民政府作出深刻书面检查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）举一反三，开展专项整治，全面排查企业安全隐患。事故发生后，神湾镇应急管理局立即组织对辖区内建材企业全面整顿，对存在重大安全隐患的砂石场、搅拌站等，一律停工停业进行安全隐患排查治理。3月27日，市应急管理局印发了《2023年全市建材行业安全生产专项整治方案》，利用3个月的时间集中对全市的建材行业企业进行专项整治，对企业三级安全生产主体责任，重大事故隐患，重点场所、环节、部位安全，粉尘涉爆场所安全，分租式厂房发包和出租五个方面进行重点整治。

　　（二）开展警示教育，提升企业对安全生产的思想认识。按照一厂出事故，万厂受教育要求，由市应急管理局联合市人民检察院组织神湾镇所有建材行业企业在事故现场召开警示教育会，深刻吸取事故教训，从严从实做好各项安全生产工作。神湾镇组织全镇装载机司机开展安全生产专题教育，进一步提高安全认识，同时加大安全生产资金投入，聘请专家协助安全检查，指导帮扶企业加强安全生产标准化建设，做好安全教育培训和隐患排查治理工作。

　　（三）加强执法监督，进一步增强安全生产工作实效。严格落实执法服务和监督检查制度，以“安监1710”、企业安全生产三级责任制为抓手，结合低效工业园区改造升级工作，全面摸清企业底数，掌握安全生产风险；加强对安全生产分级管控红色等级企业的监管，取缔一批危险系数高、事故易发多发、存在重大安全风险企业，进一步加强安全生产风险管控，压实企业安全生产主体责任。

　　中山市神湾镇广东皓盛建筑材料有限公司“2·16”一般生产安全事故调查组

　　2023年5月8日