2023年3月3日14时许，位于中山市火炬开发区逸仙路32号中山富洲胶粘制品有限公司涂布车间，发生了一起一人死亡的事故根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、中山市应急管理局火炬开发区分局等有关部门组成的中山富洲胶粘制品有限公司“3·3”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山富洲胶粘制品有限公司“3·3”事故是一起因生产经营单位未教育和督促从业人员严格执行设备检修操作规程以及工人违规操作造成的一般生产安全责任事故。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位及相关单位概况

　　1.事故发生单位基本信息

　　中山富洲胶粘制品有限公司，成立于2000年6月9日，注册地位于中山市火炬开发区逸仙路32号，法定代表人为林某雄 ，企业类型：有限责任公司。经营范围： 经营范围：包装装潢印刷品印刷业务（凭许可证经营）；生产经营粘贴纸、粘贴膜、胶粘带。

　　2.企业主要责任人身份信息

　　林某雄，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码**************，户籍地址：广东省中山市东区***********，中山富洲胶粘制品有限公司法定代表人。

　　3.死者身份信息

　　李某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：************，户籍地址：四川省德阳市**************。李某是中山富洲胶粘制品有限公司的技术领班。

　　（二）事故发生经过

　　2023年3月3日上午10点40分左右，中山富洲胶粘制品有限公司涂胶机机长周某青在交接班完成后发现涂胶机滚轴之间运行距离不正常，于是把情况反映给领班李某,李某立刻来到车间询问机长周某青是否调动过涂胶机，机长周某青告诉李某，并未调动过涂胶机，李某询问情况后，在涂胶机未停机处于低速运转的状态下，伸头进去检查涂胶机。10时50分许，李某在对涂胶机进行检查时，因涂胶机未停机导致李某头部被涂胶机滚轴夹住受伤，其同事罗某看到后立即拨打了120电话，随后李某被送往中山火炬开发区医院进行救治，14点36分李某经抢救无效死亡。

图1	图2

　　（三）人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，直接经济损失约140万元人民币。2023年3月16日，中山富洲胶粘制品有限公司与死者（李某）家属签订了赔偿协议，赔偿金额共计140万元人民币。

　　二、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　李某安全意识薄弱，违反设备检修操作规程（2.待检修的机器设备，如果未切断电源或未停机，或未将酸、碱和易燃、易爆、有毒介质放净时，绝对禁止进行检修。）在涂胶机未停机的情况下，对涂胶机进行检查，导致李某头部被机器卷入受伤经抢救无效死亡。

　　（二）间接原因分析

　　1.中山富洲胶粘制品有限公司未教育和督促从业人员李某严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

　　2.中山富洲胶粘制品有限公司主要负责人（法定代表人）林某雄未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除（李某检修涂胶机时违规操作）的事故隐患。

　　三、有关责任单位存在的主要问题

　　（一）事故单位

　　中山富洲胶粘制品有限公司未教育和督促从业人员李某严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。中山富洲胶粘制品有限公司主要负责人（法定代表人）林某雄未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除（李某检修涂胶机时违规操作）的事故隐患。

　　（二）有关监管部门

　　中山市应急管理局火炬开发区分局执法人员和张家边企业安全办工作人员在2023年1月5日，2月27日对富洲公司进行安全检查，特别是2月27日安全检查中已经提醒富洲公司要加强机械设备的使用与管理，有针对性开展安全培训工作，同时和该公司签订安全生产责任书、发放法律责任告知书明确告知其安全生产责任。

　　（三）地方党委、政府

　　1.1月20日，火炬开发区召开岁末年初安全生产重大隐患专项整治工作会议；1月31日，组织召开火炬区央企、国企及重点在建项目工程安全监管工作会议；1月25日，制定了《火炬区关于做好春节后复工复产安全防范工作的通知》（中开安办〔2023〕10号），要求复工企业必须严格落实“六个一”安全防范措施，同时吸取往年春节前后事故教训，强化粉尘涉爆、危险化学品、涉氨制冷、有限空间、建筑工地、交通运输、特种设备等重点领域企业安全管理；转发市安委办《关于做好春节后复工复产安全生产工作的通知》，要求住建、应急、交通运输等单位以及各大集团公司和社区落实省的“四个全面”要求，以及市安委办复工复产“四项工作”。

　　2.1月25日，火炬区制定了《火炬区关于做好春节后复工复产安全防范工作的通知》（中开安办〔2023〕10号），转发市安委办《关于做好春节后复工复产安全生产工作的通知》，开展了安全生产大检查，结合岁末年初和复工复产工作，火炬区应急管理分局、交通运输分局、消防救援大队、市场监管分局等各行业部门和各集团公司、社区对危化品、医药化工、工贸企业等复工复产“六个一”情况进行了执法检查，全区复工复产执法检查行动共出动675人次，检查755家次。2月28日，火炬区制定了《关于切实加强全国两会期间安全生产工作的通知》（中开安办〔2023〕21号），要求各部门、各单位要进一步提高抓好安全生产工作的政治站位，深刻吸取内蒙古露天煤矿坍塌重特大事故教训，切实将安全生产的各项工作部署统一到习近平总书记的指示批示，在危化品和工贸行业、消防安全、道路交通、建筑施工、水上交通、旅游安全、燃气安全、特种设备、森林防灭火和三防等方面加大督导检查和监管执法力度，迅速组织开展本行业领域安全生产大检查。

　　3.火炬区依托有限空间施工安全作业教育培训点开展实操培训共14场次，860余人次受训。深入开展安全生产宣传培训系列之“新春走基层，博士送安全”专场活动56场次，重点培训企业三级安全生产责任制和应急救援等内容。

　　四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，中山富洲胶粘制品有限公司未教育和督促从业人员李某严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，导致事故的发生，对事故发生负有责任，是事故责任单位。中山富洲胶粘制品有限公司主要负责人（法定代表人）林某雄未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除（李某检修涂胶机时违规操作）的事故隐患，对事故发生负有责任。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，建议对中山富洲胶粘制品有限公司“3·3”一般生产安全事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

　　1.中山富洲胶粘制品有限公司，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由中山市火炬开发区管委会对中山富洲胶粘制品有限公司的违法行为进行行政处罚。

　　2.林某雄，男，中山富洲胶粘制品有限公司法定代表人，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由中山市火炬开发区管委会对林某雄的违法行为进行行政处罚。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）中山富洲胶粘制品有限公司

　　应认真吸取事故教训，认真落实企业主体责任，制定并落实安全生产规章制度和操作规程，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，加强安全管理和安全生产教育和培训工作，防范类似事故发生。

　　（二）火炬区管委会

　　要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”的要求，抓好安全生产各项工作。一是要强化组织领导，提高重视程度，组织召开事故研讨工作会议，通报事故发生情况，二是要增加日常巡查次数，加大执法处罚力度和现场管理的监督检查力度。二是对违法违规的企业和有关责任人员依法严肃处理，压实企业安全生产主体责任，同时严格要求企业落实操作人员安全培训与操作规程考核工作以及警示宣传工作，确保安全生产各项要求措施落实到位，切实防止事故的发生。

　　中山富洲胶粘制品有限公司“3·3”一般生产安全事故调查组

　　2023年5月15日