2023年3月20日，中山市三角镇新华路18号之一新建厂房，发生了一起一般高处坠落事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、市住房和城乡建设局、市总工会、三角镇应急管理局等有关部门组成的中山市三角镇新华路18号之一新建厂房“3·20”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。事故有关情况如下：

　　经调查认定，中山三角新华路18号之一新建厂房“3·20”一般高处坠落事故是一起因生产经营单位未落实安全防护措施以及工人违规操作造成的一般生产安全责任事故。

　　事故调查组坚持“科学严谨、实事求是、依法依规、实事求是、注重时效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员询问、调查取证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）工程及企业情况

　　1.工程概况

　　工程简介：中山市三角镇中山大桥化工一期厂区（厂房A 、厂房B、设备用房）项目于2019年8月7日取得施工许可证（442000201908070701），项目共有建筑3栋，总建筑面积14492.17平方米。该工程报建打完桩后由于疫情及资金周转困难等原因于2020年4月15日第一次中止施工安全监督，2021年5月恢复施工，但只建设厂房A和设备用房，2022年6月前完成厂房A、设备用房的工程建设，外架和起重设备已拆除，并已申请办理中止厂房A、设备用房的安全监督手续。

　　建设单位：中山大桥化工企业集团中山宝科化工有限公司

　　施工单位：中山市浩中建设有限公司

　　监理单位：江西省新大地项目管理有限公司

　　2.中山大桥化工企业集团中山宝科化工有限公司基本信息

　　中山大桥化工企业集团中山宝科化工有限公司，统一社会信用代码：91442000760646672W，法定代表人：贾某富，类型：有限责任公司（港澳台投资、非独资），成立日期：2004年04月19日，注册资本：168万美元，核准日期：2021年06月24日，登记机关：中山市市场监督管理局，登记状态：在营（开业），企业住所：中山市三角镇新华路18号，经营范围：生产：含易燃溶剂的合成树脂、油漆、辅助材料、涂料等制品【闭杯闪点≤60℃】(2828，环氧树脂涂料、环氧漆固化剂、涂料用稀释剂、烯类树脂涂料、聚酯树脂涂料、丙烯酸酯类树脂涂料、醇酸树脂涂料)；带有储存设施经营：丙酮、2-丁酮、二甲苯异构体混合物、环己酮、甲苯、4-甲基-2-戊酮、4-羟基-4-甲基-2-戊酮、1,2,3-三甲基苯、1,2,3,4-四甲基苯、乙酸乙酯、乙酸正丁酯、乙酸仲丁酯、环氧树脂、不饱和聚酯树脂、丙烯酸树脂；生产经营各类高性能涂料化工产品（不含危险化学品）、生态环境材料（不含危险化学品）、环境污染处理专用药剂材料（不含危险化学品）、水性涂料（不含危险化学品）；环境保护监测；水污染监测；水污染治理；大气污染治理；环保技术的推广服务；住房租赁；非居住房地产租赁；物业管理(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

　　3.中山市浩中建设有限公司基本信息

　　中山市浩中建设有限公司，统一社会信用代码：91442000MA4W9XY92W，法定代表人：许某谦，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2017年03月09日，注册资本：1000万人民币，核准日期：2020年07月03日，登记机关：中山市市场监督管理局，登记状态：在营（开业）企业，住所：中山市三角镇明月路21号宝盛和煦名轩12卡首层之一经营范围：房屋建筑工程施工总承包；承接：建筑装修装饰工程、土石方工程、市政公用工程、公路工程施工、水利水电工程、城市园林绿化工程、机电安装工程、消防设施工程、地基与基础工程、钢结构工程(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

　　中山市浩中建设有限公司持有建筑工程施工总承包三级、市政公共工程施工总承包三级、建筑装修装饰工程专业承包二级等资质证书以及安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字【2021】124459延。

　　2019年7月10日，中山市浩中建设有限公司与中山大桥化工企业集团中山宝科化工有限公司签订一期厂区（厂房A 、厂房B、设备用房）工程施工合同。

　　4.江西省新大地项目管理有限公司基本信息

　　江西省新大地项目管理有限公司，统一社会信用代码：91360000705505391D，法定代表人：彭某红，类型：其他有限责任公司成立日期：1998年08月25日，注册资本：1008万人民币，核准日期：2022年09月22日，登记机关：江西省市场监督管理局，登记状态：存续（在营、开业、在册），住所：江西省南昌市西湖区站前路176号，经营范围：许可项目：建设工程监理，地质灾害治理工程监理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后在许可有效期内方可开展经营活动，具体经营项目和许可期限以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：单建式人防工程监理，招投标代理服务，政府采购代理服务，工程造价咨询业务，工程管理服务，信息技术咨询服务，技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

　　江西省新大地项目管理有限公司持有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级等资质证书。

　　（二）相关人员基本信息

　　1.中山市浩中建设有限公司主要负责人基本信息

　　许某谦，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：**************，户籍地址：广东省中山市三角镇************，是施工单位中山市浩中建设有限公司的法定代表人。

　　2.死者身份信息

　　刘某定，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：**************，户籍地址：湖北省公安县*************。

　　二、事故发生经过

　　中山市浩中建设有限公司需对已建好一年左右的厂房A外墙防水进行查漏补缺防水修缮，并将此项工作交由刘某所带的防水班组负责，刘某联系防水班组成员吴某炎负责本次防水修缮工作，同时安排自己的父亲刘某定在现场查看防水修缮情况并负责给吴某炎传递防水修缮工具。

　　2023年3月20日，工人吴某炎与刘某定共同对厂房A天面挡雨飘板进行防水修缮作业，吴某炎被吊在五楼和外墙中间位置，准备用电钻钻墙，刘某定在五楼负责递电钻和玻璃胶给吴某炎，当时刘某定未佩戴安全带，8时20分左右，刘某定从五楼1.5米宽无防护的挡雨飘板上坠落到一楼水泥面。吴某炎电话联系刘某告知此事，刘某很快赶快现场并拨打120急救电话，随后中山市三角医院120救护车到达现场，上午8点40分许，刘某定经现场医护人员确认已无生命体征。

　　图1：事故现场图片

　　三、人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，直接经济损失约1119110元。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　1.中山市浩中建设有限公司未按要求在厂房A高处作业区域设置临边防护或采取其他可靠的临边防护措施（现场作业高度约21米），不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）4.1.1条坠落高度基准面2M及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭（强制性条文）；且不符合《建筑施工安全检查标准》（JGJ 59-2011）3.13高处作业第3.13.3第4条临边防护：1）作业面边沿应设置连续的临边防护设施；

　　2.工人刘某定安全意识薄弱，在厂房A五楼天面挡雨飘板给吴某炎传递防水修缮工具时未佩戴安全带，不符合《建筑施工安全检查标准》（JGJ 59-2011）3.13高处作业第3.13.3第3条1）高处作业人员应按规定系挂安全带。

　　（二）相关责任单位存在的主要问题

　　1.中山市浩中建设有限公司未落实安全生产管理责任，未按照高处作业“五个必须”“六不施工”作业程序去管理，未编制高处作业防水补漏方案，未向监理单位申报作业审批程序，未对高空作业人员刘某定进行安全教育培训；对施工作业现场安全管理不到位，事发当天安全员未进行现场检查和旁站，未教育、督促刘某定作业时按照使用规则佩戴、使用安全带；

　　2.中山市浩中建设有限公司的主要负责人（法定代表人）许某谦实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，未对刘某定进行安全教育培训；未及时发现并消除刘某定作业时未佩戴安全带的安全事故隐患；

　　3.江西省新大地项目管理有限公司现场监理工作落实不到位，项目总监宁俊杰及监理员王茗森未及时督促施工单位消除高空作业无防护措施的安全隐患，未落实高空作业审批程序，未签发监理整改通知单要求施工单位整改，未做好高空作业监理旁站，且并未报告建设单位及行业主管部门，违反了《建设工程安全生产管理条例》第三章第十四条工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任；

　　4.中山大桥化工企业集团中山宝科化工有限公司作为项目建设单位，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，安全首要责任落实不到位。

　　五、地方党委政府和相关部门履职情况

　　（一）有关监管部门

　　三角镇目前在建大型房屋市政工程、交通工程合计39宗，镇城建局安全监督工作人员9人，分3个安监组，负责对辖区在建房屋市政工程开展日常安全监管工作。2023年第一季度，累计出动264人次，检查工程52宗次，发现安全隐患53处，落实消除安全隐患53处，发出安全隐患整改通知书10份，停工通知书1份；发出动态扣分通知书14份，动态扣分合计75分；发出诚信扣分通知书3份，诚信扣分合计31分。

　　（二）地方党委、政府

　　三角镇人民政府深入学习宣传贯彻安全生产文件精神。2023年以来，三角镇住建系统深入学习习近平总书记关于安全生产的重要论述，组织召开三角镇建筑工地、自建房安全复工“六个一”“六确保”会议、三角镇2023年第一季度自建房建筑工匠技能培训会议等，向全镇在建工程参建单位传达了相关安全生产工作精神，加大检查力度，深化隐患排查治理，坚决防范城市建设领域安全事故发生。狠抓建筑工地安全生产管理。根据上级有关文件精神和工作要求，并结合实际，制定了《三角镇建设系统2023年度私人自建房安全管理工作方案》《三角镇2023年房屋建筑工程春节前复工复产安全生产大检查工作方案》《三角镇2023年房屋建筑工程深基坑工程安全生产大检查工作方案》，重点对深基坑、边坡、有限空间进行排查，紧紧抓住重大风险点、危险源进行整治，要求企业严格落实安全生产主体责任，落实企业法定代表人、实际控制人对企业安全生产工作全面负责，建立企业全员、全过程、全方位安全生产管理体系，做到安全责任、安全管理、安全投入、安全培训、应急救援“五到位”，确保各项安全生产工作得到有力推进。

　　六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，中山市浩中建设有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，

　　建议对中山三角新华路18号之一新建厂房“3·20”一般高处坠落事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议移送司法机关处理的人员

　　许某谦，男，中山市浩中建设有限公司的法定代表人，实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，未对刘某定进行安全教育培训；未及时发现并消除刘某定作业时未佩戴安全带的安全事故隐患，导致发生事故，涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项的规定，涉嫌刑事犯罪，建议由司法机关依法追究刑事责任。

　　（二）建议给予行政处罚的单位及个人

　　1.中山市浩中建设有限公司未落实安全生产管理责任，未按照高处作业“五个必须”“六不施工”作业程序去管理，未编制高处作业防水补漏方案，未向监理单位申报作业审批程序，未对高空作业人员刘某定进行安全教育培训；对施工作业现场安全管理不到位，事发当天安全员未进行现场检查和旁站，未教育、督促刘某定作业时按照使用规则佩戴、使用安全带，涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十八条、第四十五条，导致事故发生，对事故发生负有责任，是事故的责任单位，建议由三角镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市浩中建设有限公司的违法行为进行行政处罚。

　　3.中山市浩中建设有限公司的主要负责人（法定代表人）许某谦存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安机关决定对许某谦在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，再由三角镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对许某谦进行行政处罚；

　　4.江西省新大地项目管理有限公司和中山大桥化工企业集团中山宝科化工有限公司的违法行为建议由住建部门依法处理。

　　5.江西省新大地项目管理有限公司项目总监宁俊杰及监理员王茗森的违法行为建议由住建部门依法处理。

　　（三）其他处理建议

　　三角镇人民政府要进一步贯彻落实安全生产“三管三必须”要求，督促行业部门加强对建筑行业安全监管，落实属地监管职责，根据事故调查情况显示，三角镇人民政府相关部门已基本落实日常监管，建议免于追责。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）中山市浩中建设有限公司

　　中山市浩中建设有限公司应认真吸取事故教训，进一步落实企业安全生产主体责任，做好施工现场管理和安全隐患排查工作，加强对员工的安全教育培训和安全技术交底，对各项安全操作规程和专项施工方案，要进行全面的梳理，实施可靠的施工安全保障措施，提高安全生产水平，杜绝类似事故再次发生。

　　（二）三角镇人民政府

　　三角镇人民政府要认真吸取事故教训，引以为戒，举一反三，牢固树立“人民至上、生命至上、安全第一”理念，切实敲警钟、找问题、压责任。一是切实加大监督检查力度，细致排查各类隐患，对发现的隐患和问题，立即督促相关单位落实整改；对不能当场整改的隐患，要落实隐患整改责任、措施、时限等；对重大隐患实行挂牌督办，确保整改到位，对限期内未完成隐患整改的单位，采取铁的手腕，顶格处理。二是充分发挥各职能部门和村居的监管作用。按照“三管三必须”，压实各行业主管部门、各村责任，结合行业和辖区的实际情况，加大对违章建设行为的巡查力度，确保建筑施工安全监管有效覆盖和监督面。强化各方责任主体安全意识，加强现场施工安全管理，及时有效防止、减少、消除各类建筑施工安全事故隐患。三是要求所有中止安全监督工程的项目签订《建设工程中止施工安全生产承诺书》，针对施工单位在承建项目中止施工期间要求施工单位落实不开展任何建筑施工工作，对临边洞口、起重设备等危险部位进行围蔽和防护，严格落实安全保障措施、做好建筑工程安全生产维护管理工作。四是持续开展建筑施工安全高空作业专项检查行动，加大执法力度。针对危大工程、高处作业、有限空间作业、消防安全、违法发包、分包、实名制管理、扬尘治理、防风防汛工作等方面，继续深入开展专项安全生产隐患排查工作，实现定期开展，短期全覆盖各专项安全管理，落实建设单位首要责任制，督导施工单位、监理单位落实整改到位，对整改不到位或拒不整改的将进行立案行政处罚。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           

　　中山市三角镇新华路18号之一新建厂房“3·20”一般生产安全事故调查组

　　2023年7月14日