2023年4月19日9时许，中山市古镇海洲显龙胜利东二路1号楼2楼202卡的中山市雷能光电科技有限公司的1楼打磨抛光车间内，发生一起一般窒息事故，造成1人死亡，直接经济损失约81万元。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、古镇镇应急管理局等有关部门组成的中山市雷能光电科技有限公司“4·19”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山市雷能光电科技有限公司“4·19”一般窒息事故是一起因生产经营单位未落实安全生产主体责任以及工人安全意识淡薄造成的一般生产安全责任事故。

　　事故调查组坚持“科学严谨、实事求是、依法依规、实事求是、注重时效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员询问、调查取证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议和整改措施。现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）企业情况

　　中山市雷能光电科技有限公司，统一社会信用代码：91442000MA4UWUQE8L，法定代表人：林某明，类型：有限责任公司，成立日期：2016年10月27日，核准日期：2023年4月18日，登记机关：中山市市场监督管理局，住所：中山市古镇镇海洲显龙胜利东二路13号1号楼2楼202卡，经营范围：包括研发、生产、销售：LED产品、照明灯具、五金制品、灯用电器附件及其他照明器具，在有效期范围内。

　　（二）相关人员基本信息

　　1.主要负责人基本信息

　　林某明，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：*************，户籍地址：福建省厦门市集美区**********，是中山市雷能光电科技有限公司法定代表人。

　　2.死者身份信息

　　刘某，性别：男，民族：土家族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：贵州省德江县堰塘乡************，是中山市雷能光电科技有限公司员工，在事故中死亡。

　　二、事故发生经过

　　2023年4月19日上午9时10分左右，中山市雷能光电科技有限公司打磨工人刘某在打磨车间背对风扇使用手持砂轮机打磨路灯头时，穿戴的围裙被后方风扇吹起卷入手持砂轮机，手持砂轮机在旋转过程中拉扯围裙，导致刘某被挂在脖颈上的围裙带勒住，十几分钟后在附近的工作人员发现并向公司办公室报告，办公室的章英平马上拨打120急救电话，医护人员到场后，刘某经医生现场抢救无效死亡。

　　三、人员伤亡及处置情况

　　（一）人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，直接经济损失约81万元。

　　（二）司法鉴定及善后情况

　　2023年4月27日，中山市雷能光电科技有限公司（甲方）与刘某（死者家属）签订赔偿协议书，赔偿金额共计人民币81万元。2023年4月28日，中山市公安局古镇分局刑事侦查大队三中队出具居民死亡医学证明书（推断书），刘某，男，**岁，死亡日期为2023年4月19日。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　经调查认定，事故的直接原因是：刘某安全意识淡薄，手持砂轮机背对风扇使用手持砂轮机打磨路灯头，导致围裙被后方风扇吹起卷入手持砂轮机，脖颈被围裙带勒住窒息致死。

　　（二）相关责任单位存在的主要问题

　　1.中山市雷能光电科技有限公司未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能、了解事故应急处理措施；

　　2.中山市雷能光电科技有限公司主要负责人（法定代表人）林某明未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。

　　五、地方党委政府和相关部门履职情况

　　（一）古镇镇应急管理局

　　1.强化隐患排查，护航企业复工

　　一是专项整治。聘请安全生产专家围绕有限空间、粉尘涉爆、危险化学品使用、建材行业等重点工贸行业深入推进专项整治，目前已对辖区内3家（共7家）涉有限空间、5家（共24家）粉尘涉爆企业以及4家建材行业等工贸企业开展指导服务，整改安全隐患73个，并与重点工贸行业负责人签订安全承诺书共210份，切实提高企业安全管理工作。此外，在有限空间方面，联同镇城建、消防等部门对辖区内建筑工地有限空间作业场所开展专项检查，整改安全隐患4个。在建材行业方面，督促企业自查发现整改安全隐患共11个，同时，开展执法检查共4次，发现整改安全隐患26个，开出责令整改通知书共4份。

　　二是挂点整治。对照十项整治标准，由各村（同益）负责人和应急管理局驻村专干分别挂点整治50家风险等级最高的厂企，由各村（同益）分管两委每月轮动挂点整治50家企业并完成对企业的培训教育，镇应急管理局每月组织“50+50”专项督查行动，压减一般事故发生，目前全镇已累计完成整治企业2567家次。

　　三是铁腕处罚。结合安全分级管控机制，镇应急管理局对多次不落实企业主体责任报备、不履行三级责任制的企业开展精准执法，截至目前，移送立案相关违法行为共19起。

　　2.强化培训指导，压实企业责任

　　一是做好复工复产培训。配合市应急管理局开展“新春走基层，博士送安全”复工复产培训会议，进一步为企业复工复产“问诊开方”，解决企业复工复产安全难题。此外，积极推进“线上云培训”措施，通过线上“培训+考证”的模式，督促我镇重点工贸企业“线上云培训”全覆盖，共18901家次企业参加培训，共19940人次培训取证。二是做好重点行业培训。我镇聘请安全生产专家，围绕有限空间、粉尘涉爆、危险化学品使用等重点工贸行业，累计组织相关企业管理人员以及相关单位、村（居）监管人员等共241多人次开展安全培训。同时，组织辖区内4家建材行业企业召开专项整治动员会及事故警示会各1场。三是做好企业履职报备。依托古镇安全分级巡查系统，督促工贸企业实控人完成履职报备，目前已经完成工贸企业实控人履职报备39871次，进一步推动了企业负责人履职报备的主动性。

　　3.强化举一反三，防范事故发生

　　一是迅速整改。事故发生后，镇应急管理局立即责令该企业停工停产，并对事故暴露出的问题进行整改。二是约谈提醒。5月11日，副镇长侯鸿杰牵头，联合应急和消防等部门对海洲村村委书记、安全生产分管两委等进行约谈，强调海洲村村委书记要肩负起安全生产第一责任人的职责，及时补齐短板，避免生产安全事故再次发生。三是事故警示。5月12日，镇应急管理局在事故发生地点（中山市雷能光电科技有限公司）组织召开事故现场警示教育会议。副镇长侯鸿杰出席会议并对相关行业企业负责人和安全管理人员提出工作要求，切实提高事故防范意识。四是机械伤害整治。为深刻汲取事故教训，举一反三，严防同类事故发生，镇安委办研究印发《古镇镇防范机械伤害专项整治工作方案》，重点检查机械伤害“四必查、四停用和一三紧”。

　　（二）地方党委、政府

　　1.古镇镇人民政府

　　一是聚焦关键节点。聚焦“复工复产”和“两会”等关键时段，协调应急、城建、市监、消防、交警等镇安委会成员单位加大对复工复产安全生产的检查力度，出动检查人员3179人次，检查企业4239家次，整改安全隐患993个。二是强化执法力度。组织协调镇应急、执法、环保、市监、消防等镇安委会成员单位开展“风云139”执法行动，2023年以来，共计出动检查人员8972人次，检查单位9766家，发现安全隐患2423个，整改隐患2338个，作出行政处罚77次，停产停业家数272家。三是整治整点区域。根据《古镇镇五大重点领域重点区域（单位）挂牌整治细化方案》，协调镇应急、城建、消防、市监、交警等镇安委会成员单位对海洲西比工业区和大崩工业区两个挂牌整治区域共同参与指导整治。截至目前，共出动检查人员446人次，检查企业60家，发现并整改隐患62处，停产停业10家，培训企业212家，培训企业人60家。四是统筹推进专项。印发《古镇镇粉尘涉爆企业安全专项整治行动工作方案》《工贸行业领域安全生产重大事故隐患精准整治专项行动工作方案》，全面摸清使用机械设备及粉尘涉爆企业底数，指导明确城建、应急及各村整治内容职责，并通过整治警示宣传，倒逼企业认清风险，对标自查自改。

　　2.古镇镇海洲村委会

　　古镇镇海洲村委会在2022年8月29日对中山市雷能光电科技有限公司开展了安全生产检查，发现该企业存在落实安全生产责任制不够完善的情况（无安全生产规章制度和操作规程、未进行安全生产教育培训、无应急预案），并现场派发安全生产责任制参考书要求该企业建立健全各项安全生产规章制度。检查后，海洲村根据我镇安全生产分类分级工作要求，将该企业录入我镇安全分级巡查系统，风险级别确定为蓝色，并督促该企业每月开展自主网上自查报备。截至事故发生，海洲村暂未对2022年检查发现问题整改情况开展现场复查，2023年度安全生产检查也暂未覆盖该企业所在片区。

　　六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，中山市雷能光电科技有限公司未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能、了解事故应急处理措施，导致事故的发生，对事故发生负有责任，是事故责任单位。中山市雷能光电科技有限公司主要负责人（法定代表人）林某明未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，对事故发生负有责任。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，建议对中山市雷能光电科技有限公司“4·19”一般窒息事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　对事故有关责任人员和责任单位的行政处理建议

　　1.中山市应急管理局责令中山市雷能光电科技有限公司暂时停产停业；

　　2.中山市雷能光电科技有限公司，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由古镇镇人民政府对中山市雷能光电科技有限公司的违法行为进行行政处罚；

　　3.林某明，男，中山市雷能光电科技有限公司法定代表人，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由古镇镇人民政府对林某明的违法行为进行行政处罚。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）中山市雷能光电科技有限公司

　　应认真吸取事故教训，认真落实企业主体责任，制定并落实本单位安全生产教育和培训计划，制定并落实安全生产规章制度和操作规程，加强安全管理和安全生产教育和培训工作，防范类似事故发生。

　　（二）古镇镇人民政府

　　要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“三管三必须”的要求，抓好安全生产各项工作。一是要强化组织领导，提高重视程度，组织召开事故研讨工作会议，通报事故发生情况，二是要增加日常巡查次数，加大执法处罚力度和现场管理的监督检查力度。三是对违法违规的企业和有关责任人员依法严肃处理，压实企业安全生产主体责任，同时严格要求企业落实操作人员安全培训与操作规程考核工作以及警示宣传工作，确保安全生产各项要求措施落实到位，切实防止事故的发生。

　　中山市雷能光电科技有限公司“4·19”一般生产安全事故调查组

　　2023年8月13日