2023年2月8日8时30分许，位于中山市横栏镇茂辉工业区乐丰一路4号的中山市横栏镇利昇五金制品厂发生一起一人死亡的一般生产安全事故，直接经济损失约70万元。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、市场监管局、横栏镇应急管理局等有关部门组成的中山市横栏镇茂辉工业区“2·8”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山市横栏镇利昇五金制品厂“2·8”一般机械伤害事故是一起因生产经营单位安全生产规章制度和安全操作规程未制定及工人违规操作而造成的一般生产安全责任事故。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　事故发生单位及相关单位概况

　　1.中山市横栏镇利昇五金制品厂基本信息

　　中山市横栏镇利昇五金制品厂，统一社会信用代码：92442000MA55TLN45X，经营者：柯某刚，类型：个体工商户，组成形式：个人经营，注册日期：2021年1月7日，登记机关：中山市市场监督管理局，住所：中山市横栏镇茂辉工业区乐丰一路4号首层之三（住所申报），经营范围：一般项目：五金产品制造，五金产品批发，五金产品零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　2.死者身份信息

　　柯某刚，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：****************，户籍地址：湖北省大冶市保安镇*************，是中山市横栏镇利昇五金制品厂法定代表人（实际经营者）。

　　3.厂房业主方

　　区某良，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：*****************，户籍地址：广东省中山市古镇镇**************，是中山市横栏镇茂辉工业区乐丰一路4号的业主方。

　　二、事故发生经过

　　2023年2月8日上午8时30分左右，柯某刚在中山市横栏镇利昇五金制品厂二楼操作多功能电动提升机时，将头伸入多功能电动提升机内，提升机吊笼上梁与防护栏将其头部夹住，该厂工人刘某娟在一楼听到呼叫后上到二楼，发现柯某刚的头部被提升机上梁与防护栏夹住，立即呼叫，隔壁工厂老板听见呼叫后赶过来，并帮忙拨打119和120急救电话，横栏消防大队到现场对柯某刚进行救援，120医护人员到现场后对柯某刚进行救治，经当场抢救后确认柯某刚已无生命体征。

　　三、涉事设备情况

　　1.由于事故中涉及一台简易升降设备，为确保事故定性准确，事故调查组邀请广东省特种设备检测研究院中山检测院同步参加事故调查工作并就涉事设备进行认定。2023年3月28日出具《中山市横栏镇“2·8”事故中涉事简易吊笼的情况说明》，对涉事设备进行了技术分析，认为通过与标准参照对比，涉事提升机机构并不能被认定为简易升降机，仅是一种普通的提升设备（俗称简易吊笼），不属于《特种设备目录》内规定的简易升降机，并且对涉事设备导致事故原因进行了技术分析。

　　2.中山市市场监督管理局于2023年5月15日对事故涉事设备性质的复函认定根据GB28755—2012《简易升降机安全规程》，涉事设备的井道和货箱不符合简易升降机的认定标准，认为涉事设备（电动提升机）仅是一种普通的提升设备，不属于《特种设备目录》内所指的简易升降机。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　柯某刚安全意识淡薄，在多功能电动提升机缺乏联动保护装置的情况下，将头伸入提升机的运行区域，导致提升机下降过程中压住颈部致死。

　　（二）相关责任单位存在的主要问题

　　1.中山市横栏镇利昇五金制品厂未落实安全生产主体责任，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

　　2.中山市横栏镇利昇五金制品厂的主要负责人（经营者）柯某刚未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。

　　3.厂房业主方区某良将厂房出租给中山市横栏镇利昇五金制品厂后，未与承租单位签订专门的安全管理协议、未明确各自的安全职责，未对承租单位的安全生产工作统一协调管理，定期进行安全检查，也未及时督促整改，导致事故发生。

　　五、地方党委政府和相关部门履职情况

　　1.2023年春节假期过后，横栏镇应急管理局积极开展节后复工复产安全专项检查，线上通过发布安全提醒的方式，发动企业开展复工复产安全培训，增强员工安全生产意识，中山市横栏镇利昇五金制品厂已经落实“三级责任制”工作要求，并有参加复工复产线上培训。

　　2.2022年，市市场监督管理局横栏分局成立特种设备安全监管领导小组，实行分片区管理，由市市场监督管理局横栏分局班子领导分别带队每周开展一次特种设备安全巡查专项整治行动，重点针对简易升降设备、锅炉、叉车进行重拳治乱，并且对简易升降设备进行分类管理：一是对“三无”自制设备或安装在违章搭建上的简易升降设备，坚决拆除取缔；二是对正规厂家生产的简易升降设备，则要求使用单位需提供购买发票、设备合格证等。

　　六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，中山市横栏镇利昇五金制品厂未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市横栏镇利昇五金制品厂“2·8”

　　一般机械伤害事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

　　1.市应急管理局责令厂房业主方区某良暂时停止中山市横栏镇茂辉工业区乐丰一路4号首层之三的工业厂房生产作业。

　　2.横栏镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市横栏镇茂辉工业区乐丰一路4号首层之三的厂房业主方区某良的违法行为进行行政处罚。

　　3.鉴于中山市横栏镇利昇五金制品厂是个体工商户，该个体经营户的经营者柯某刚在事故中死亡，建议不追究中山市横栏镇利昇五金制品厂的责任。

　　（二）其他处理建议

　　横栏镇人民政府要进一步贯彻落实安全生产“三管三必须”要求，督促行业部门加强对简易升降机、多功能提升机等安全监管职责，落实属地监管职责，根据本案的调查情况显示，市市场监督管理局横栏分局监督检查不到位，未及时发现中山市横栏镇利昇五金制品厂内的多功能电动提升机；横栏镇应急管理局监督检查不细，致使该企业安全生产主体责任未落实，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，建议市市场监督管理局横栏分局和横栏镇应急管理局向横栏镇人民政府作出深刻书面检查，并抄送市安委办。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）厂房业主方

　　要建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对设备设施进行全面的隐患排查，对存在较大安全隐患的设备设施要及时采取措施消除风险，不能及时消除的，要将不符合国家标准、不具备安全条件的简易升降机拆除。

　　（二）中山市横栏镇利昇五金制品厂

　　要深刻吸取事故教训，建立健全安全生产规章制度和操作规程，规范作业方法和操作要求，加强员工安全管理和安全生产教育培训，提高员工的安全意识与自我保护的能力，杜绝类似事故的发生。

　　（三）横栏镇人民政府

　　横栏镇人民政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求：一是要强化组织领导，提高重视程度，组织召开事故研讨工作会议，通报事故发生情况；二是切实抓好简易升降设备监管（包括多功能电动提升机）工作，督促企业落实安全生产主体责任，减少安全事故的发生；三是持继开展“安监1710”行动，压实企业三级安全生产责任制，配齐配优执法力量，提高执法人员风险辨别和发现问题能力，提升执法水平；四是完善联合执法机制，形成“小散乱污”企业整治一抓到底、一改到底的长效机制，推动横栏镇安全生产形势持续稳定好转，切实保障人民群众生命安全和社会稳定。

　　中山市横栏镇茂辉工业区“2·8”一般生产安全事故调查组

　　2023年7月25日