2023年5月19日9时左右，中山市三乡镇振华路100号雅居乐泊岸15期45-4别墅内发生一起高坠致一人死亡的一般生产安全事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、住建局、三乡镇应急管理局等有关部门组成的中山市三乡镇振华路100号雅居乐泊岸15期45-4别墅“5·19”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山市三乡镇振华路100号雅居乐泊岸15期45-4别墅“5·19”事故是一起因生产经营单位安全生产规章制度和安全操作规程未制定、安排未取得高处作业证的员工从事高处作业、未给高处作业的员工提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品而造成的一般生产安全责任事故。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　事故发生单位及相关单位概况

　　1.中山市坦洲镇尊诚商行基本信息

　　中山市坦洲镇尊诚商行，类型：个体工商户，经营场所：中山市坦洲镇坦神南路32号首层B区，组成形式：个人经营，统一社会信用代码：92442000MA4WKUDKOC，经营者：蒋某成，注册日期：2014年2月28日，经营范围：承接室内外装修装饰工程、玻璃安装工程、水电安装工程；批发、零售；装饰材料、建材、玻璃、五金交电。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

　　2.经营者基本信息

　　蒋某成，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：**************，户籍地址：广东省中山市坦洲镇********。

　　3.死者身份信息

　　刘某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广东省罗定市***********。

　　二、事故发生经过

　　2023年2月22日，方某与中山市坦洲镇尊诚商行主要负责人（经营者）蒋某成签订了《三乡雅居乐万象郡雨棚合同书》，合同约定由承包人蒋某成以总价27000元包工包料包工具的方式承包方某位于中山市三乡镇振华路100号雅居乐泊岸15期45-4别墅内雨棚的安装工程，合同还约定一旦发生安全事故由承包方蒋某成单方承担。

　　2023年5月19日上午8时45分许，中山市坦洲镇尊诚商行主要负责人（经营者）蒋某成和员工彭某西、杨某民、刘某（杨某民和刘某为临时招聘人员）到中山市三乡镇振华路100号雅居乐泊岸15期45-4别墅侧边安装雨棚上面的玻璃，蒋某成在地面拿装修材料，杨某民站在脚手架上传递装修材料，彭某西和刘某在距离地面约3.48米的雨棚顶装玻璃（各人均没有佩戴安全帽、安全带），安装约10分钟左右，刘某一脚踩空从旁边的漏洞掉落地面，后脑勺着地后昏迷，蒋某成立即拨打120急救电话，救护车到场后将刘某送到三乡医院抢救，5月20日凌晨，刘某经救治无效死亡。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　刘某不具备高处作业资质在高约3.48米的雨棚上安装玻璃时，未佩戴安全帽、安全绳（带），不慎踩空从棚顶坠亡。

　　（二）有关责任单位存在的主要问题

　　1.中山市坦洲镇尊诚商行在施工前未对彭某西、杨某民、刘某进行安全生产教育培训；安排未取得高处作业证的刘某、彭某西从事高处作业；未给进行高处作业的工人刘某、彭某西提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育刘某、彭某西按照使用规则佩戴、使用。2.中山市坦洲镇尊诚商行主要负责人（经营者）蒋某成未组织实施本单位的安全生产教育和培训计划；未督促、检查搭建雨棚的安全生产工作，及时消除刘某、彭某西无高处作业证从事高处作业、进行高处作业未佩戴劳动防护用品的生产安全事故隐患。

　　四、地方党委政府和相关部门履职情况

　　1.三乡镇应急管理局于2023年至今共参加安全生产、执法等各类宣传培训共计33次，其中开展新《安全生产法》培训4场次，共约900人参与活动；开展平安使者——应急自护及防灾减灾“五进”宣传活动8场次，共约6000人参与活动。今年5月以来，三乡镇相关部门及18条村（社区）开展高空作业专项检查共计21场次，累计出动人员42人次，发现安全隐患11处，已完成整改11处。

　　2.行业主管部门三乡镇城市建设和管理局2023年1月至今，共出动763人次，检查在建项目381个次，责令整改381家次，排查出安全隐患618项，已整改618项。对发现的重大安全隐患，坚决严肃处理，发出中山市建设工程企业不良行为扣分通知累计8份，共扣分73分，行政处罚6宗。2023年以来，对小区物业使用、维护、物业区域管理等情况开展检查46次，出动检查人数94人次，检查物业管理小区52个，发现安全隐患15处，责令限期整改15项，发出工作指导函8份。

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，中山市坦洲镇尊诚商行在施工前未对彭某西、杨某民、刘某进行安全生产教育培训；安排未取得高处作业证的刘某、彭某西从事高处作业；未给进行高处作业的工人刘某、彭某西提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育刘某、彭某西按照使用规则佩戴、使用，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市三乡镇振华路100号雅居乐泊岸15期45-4别墅“5·19”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议移送司法机关处理的人员

　　蒋某成，男，中山市坦洲镇尊诚商行主要负责人（经营者），未履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任，涉嫌刑事犯罪，建议由公安机关立案调查。

　　（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

　　1.三乡镇人民政府责令中山市坦洲镇尊诚商行停止中山市三乡镇振华路100号雅居乐泊岸15期45-4别墅雨棚作业。

　　2.鉴于中山市坦洲镇尊诚商行系个体工商户，经营者蒋某成存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安机关决定对蒋某成在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，再由三乡镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市坦洲镇尊诚商行（经营者：蒋某成）的违法行为进行行政处罚；由于中山市坦洲镇尊诚商行是个体工商户，蒋某成是该个体工商户的经营者，这种情况下，若既处罚个体工商户又处罚生产经营单位的主要负责人会由于两者身份重叠、同一而导致出现双重处罚的结果。因此，建议不再对中山市坦洲镇尊诚商行的主要负责人蒋某成（经营者）个人进行行政处罚。

　　（三）其他处理建议

　　三乡镇人民政府要进一步贯彻落实安全生产“三管三必须”要求，督促行业部门加强建筑行业、高空作业、物业区域安全监管职责，落实属地监管职责，根据本案的调查情况显示，三乡镇人民政府相关部门已基本落实日常监管，建议免于追责。

　　六、事故整改和防范措施

　　（一）中山市坦洲镇尊诚商行

　　应认真吸取事故教训，全面落实企业全员安全生产责任制，针对事故暴露出来的未对员工进行安全生产教育培训，安排未取得高处作业证的员工从事高处作业；未给进行高处作业的员工提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育按照使用规则佩戴、使用等问题，立即进行全面整顿，加强安全管理，加强对员工的安全教育，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故发生。

　　（二）三乡镇人民政府

　　三乡镇人民政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步厘清相关部门职责，压实监管责任；二是结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题，举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐患立即整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。

　　中山市三乡镇雅居乐泊岸15期45-4别墅“5·19”事故一般生产安全事故调查组

　　2023年8月14日