2023年2月16日16时30分许，重庆官帜建筑劳务有限公司在中山市民众街道中山东环C段香山大桥发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约198万元。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、交通运输局、民众街道应急管理局等有关部门组成的中山市民众街道中山东环c段香山大桥“2·16”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），聘请了相关领域专家2名，开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山民众中山东环C段香山大桥“2·16”一般高处坠落事故是一起因生产经营单位未落实安全防护措施以及工人违规操作造成的一般生产安全责任事故。

　　事故调查组坚持“科学严谨、实事求是、依法依规、注重时效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员询问、调查取证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）工程及企业情况

　　1.工程概况

　　工程名称：中山东环高速公路总承包项目C段桥梁下部结构五队工程

　　事故地址：中山市民众街道中山东环C段香山大桥

　　建设单位：中山东环高速公路有限公司

　　施工单位：保利长大工程有限公司

　　劳务分包单位：重庆官帜建筑劳务有限公司

　　监理单位：中铁武汉大桥工程咨询监理有限公司

　　工程简介：东部外环高速一期工程C段全长10.078km，设特大桥4座、大桥1座；设民众东、保家(枢纽)、火炬、横门西(枢纽)互通立交4处；设管理中心1处。其中香山大桥作为一期全线的控制性工程，采用高速公路与民古路合建的双层桥梁，上下层均为双向八车道标准，主跨跨径为880米，边跨长度448米，主梁采用双层钢桁梁断面，梁宽42.2米，系一座主跨跨径880m的双塔双索面上下双层8车道钢梁斜拉桥。

　　2.中山东环高速公路有限公司基本信息

　　中山东环高速公路有限公司，统一社会信用代码：91442000MA55E8DYXF，法定代表人：林某彬，类型：其他有限责任公司，住所：中山市翠亨新区香山大道创新中心厂房C栋4楼409室-06卡（住所申报），经营范围：许可项目：公路管理与养护；房地产开发经营；安全技术防范系统设计施工服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程管理服务；城乡市容管理；建筑工程机械与设备租赁；停车场服务；汽车拖车、救援、清障服务；共享自行车服务；电子过磅服务；机械设备租赁；广告制作；广告设计、代理；非居住房地产租赁；运输设备租赁服务；充电控制设备租赁；仓储设备租赁服务；洗车服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

　　3.保利长大工程有限公司基本信息

　　保利长大工程有限公司，统一社会信用代码：914400001903345106，法定代表人：刘某亮，类型：其他有限责任公司，成立日期：1986年12月05日，注册资本：336489.631618万，核准日期：2021年11月05日，登记机关：广东省市场监督管理局，住所：广州市天河区广州大道中942号，经营范围：承包境内外公路工程、港口与航道工程、市政公用工程、房屋建筑工程、水利水电工程、铁路工程和路基工程、路面工程、桥梁工程、隧道工程、交通设施工程、机电工程、道路养护工程、城市轨道工程、海洋工程、机场工程、环保工程、管道工程、绿化工程等各类工程项目的勘察、设计、施工、管理、咨询（按本公司有效证书经营），以及配套设备、材料、证券的生产、经营、销售、安装及仓储；各类基础设施项目及附属设施的投资、建设、运营及管理；技术开发、技术转让、技术服务；实业投资、开发、经营；投资咨询（不含期货、证劵）；自有房屋租赁；销售：建筑材料、五金、交电、工业生产资料（不含实行汽车品牌销售管理的汽车、危险化学品）；机械设备制造、安装、改造和维修和租赁；钢结构制作、安装；货物进出口、技术进出口（法律、行政法规禁止的项目不得经营；法律、行政法规限制的项目须取得相关许可证方可经营），从事国内沿海普通货物运输、海上拖带及与海洋工程相关的专业服务（按本公司有效许可证经营）。

　　4.重庆官帜建筑劳务有限公司基本信息

　　重庆官帜建筑劳务有限公司，统一社会信用代码：91500102MA5YUF538C，法定代表人：吴某华，类型：有限责任公司，成立日期：2018年04月12日，注册资本：800.00万，核准日期：2018年04月12日，登记机关：重庆市涪陵区市场监督管理局，住所：重庆市涪陵区焦石镇焦石大道102号1-6080号，经营范围：从事建筑劳务相关业务（须经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营）；从事建筑相关业务（须经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营）。重庆官帜建筑劳务有限公司具有营业执照、建筑业企业资质证书、安全生产许可证，且都在有效期内。

　　5.中铁武汉大桥工程咨询监理有限公司基本信息

　　中铁武汉大桥工程咨询监理有限公司,统一社会信用代码：9142010030005115XG，法定代表人：魏某旺，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所：武汉经济技术开发区博学路8号，经营范围：工程监理；工程测量；工程试验检测；市政基础设施工程：一类（道路、桥梁工程、轨道交通勘察）施工图审查；工程代建、工程项目管理；工程招标代理、工程造价咨询服务、工程咨询及技术咨询服务（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）。

　　（二）相关人员基本信息

　　1.重庆官帜建筑劳务有限公司主要负责人基本信息

　　吴某华，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：**************，户籍地址：重庆市涪陵区*************，是重庆官帜建筑劳务有限公司法定代表人。

　　2.死者身份信息

　　杨某甲，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**1年**月**日，居民身份证号码：**************，户籍地址：重庆市涪陵区***************，是重庆官帜建筑劳务有限公司工人。

　　（三）事故发生单位安全管理情况

　　2021年7月28日，保利长大工程有限公司与重庆官帜建筑劳务有限公司签订《中山东环高速公路总承包项目C段桥梁下部结构五队工程劳务分包合同》，合同约定重庆官帜建筑劳务有限公司施工内容包括：民众侧桩号K28+154~K28+529范围内主塔承台、塔座、塔身及过渡墩、辅助墩的承台、墩身、盖梁等施工。双方已签订《安全生产合同》，并在合同中明确了双方安全生产管理责任。

　　2023年2月15日重庆官帜建筑劳务有限公司与杨某甲签订劳动合同，杨某甲从事工作岗位为焊工，入职时接受了三级安全教育培训。

　　二、事故发生经过

　　2023年2月16日上午，重庆官帜建筑劳务有限公司班组长张某军安排杨某甲、李某忠、曹某剑、李某保4名工人在香山大桥民众侧主塔左幅顶推支架平台进行作业，16时30分左右，焊工杨某甲（持有《焊接与热切割作业证》在支架平台内进行焊接作业，不慎从高11.4米的左幅顶推支架平台坠落至支架底部地面，在同平台工作的曹某剑听到响声后立即查看，发现杨某甲已经掉落在支架底部积水约40cm的水泥平面，身上系有安全带，安全帽在旁边，于是立即呼喊李某保和李某忠，后他们3人下到底部将杨某甲抬到了安全位置，并拨打了120急救电话。李某忠打电话告诉了邓某，邓某打电话向重庆官帜建筑劳务有限公司主要负责人（法定代表人）吴某华汇报了事故情况，吴某华知道后立即赶到现场并组织其他工人抢救伤者，同时安排引桥安全员刘某杰驾驶小货车将伤者送往医院，车辆到沿江村后遇到救护车，救护车医生现场检查后认为杨某甲已经无法救治。随后，吴某华等人坚持自行开车送杨某甲去医院，并于17时许到达火炬开发区中山源田骨科医院，杨某甲经医护人员抢救无效于18时30分宣布临床死亡。  

　　2022年2月16日事故发生后，吴某华因担心再次发生事故（该项目于2022年12月25日曾发生一起一人死亡的一般生产安全事故）会造成项目停工，劳务公司也会面临退场，于是就在医院交代郑某江、杨某乙等人对外说杨某甲当时没有上班，是出去玩造成溺水死亡的，吴某华未将事故情况及时、如实地向事故发生地人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。2月17日早上，郑某江和杨某乙到派出所报案，谎报称发现杨某甲在离掉落点300米外的江边死亡，且称杨某甲于2023年2月15日晚上到工地报名入职，但未经重庆官帜建筑劳务有限公司审批，不属于工地工人。同日，吴某华与杨某甲家属签订赔偿协议，赔偿杨某甲家属人民币198万元。

　　2月18日5时30分许，民众街道应急管理局接到民众公安分局警情通报，称其在进行一起死亡警情调查时怀疑死者死因涉及生产安全事故。民众街道应急管理局获悉情况后立即联同火炬开发区住建局民众办事点组织相关工作人员到民城派出所查阅相关笔录材料了解情况，随后赶赴事故现场开展调查工作。2月19日，经街道应急、公安、火炬开发区住建局民众办事点详细核查，证实该事故是一起生产安全事故，重庆官帜建筑劳务有限公司存在瞒报行为。核实后，民众街道应急管理局于当日14时18分将事故情况报中山市应急管理局，民众街道总值班室同步报送市委值班室、市政府总值班室。火炬开发区住建局民众办事点于2月19日16时许将事故情况报中山市交通运输局和火炬开发区住建局。

　　三、人员伤亡及处置情况

　　（一）人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，直接经济损失约198万元。

　　（二）司法鉴定及善后情况

　　2023年2月17日，重庆官帜建筑劳务有限公司与杨某甲家属签订赔偿协议书，赔偿金额共计人民币198万元。2023年2月16日，中山市公安局民众分局刑事侦查大队出具居民死亡医学证明（推断）书，杨某甲，男，31岁，死亡日期为2023年2月16日，死亡原因为闭合性颅脑损伤（特重型），2023年2月21日中山市殡仪馆出具遗体火化证，火化时间为2023年2月21日。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　1.作业平台安全防护设施不完善，平台护栏位置未按《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第4.1.1条要求设置密目防护网。

　　2.杨某甲在平台进行支架钢管焊接作业时未正确使用安全带，不慎从高11.4米的左幅顶推支架平台坠落至支架底部地面。

　　（二）相关责作单位存在的主要问题

　　1.重庆官帜建筑劳务有限公司

　　重庆官帜建筑劳务有限公司未监督杨某甲按照使用规则佩戴、使用安全带；未采取技术、管理措施，及时发现并消除平台护栏位置未按《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第4.1.1条要求设置密目防护网的事故隐患；未及时、如实报告生产安全事故，瞒报事故。

　　2.重庆官帜建筑劳务有限公司主要负责人吴某华

　　重庆官帜建筑劳务有限公司主要负责人吴某华，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除平台护栏位置未按《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第4.1.1条要求设置密目防护网，杨某甲未按照使用规则佩戴、使用安全带的事故隐患；未及时、如实报告生产安全事故，瞒报事故。

　　3.重庆官帜建筑劳务有限公司现场负责人郑某江

　　重庆官帜建筑劳务有限公司现场负责人郑某江未及时、如实报告生产安全事故，瞒报事故。

　　4.保利长大工程有限公司

　　保利长大工程有限公司中山东环高速公路总承包项目C段经理部对劳务分包单位重庆官帜建筑劳务有限公司安全监管责任落实不到位；对施工现场存在高处作业安全隐患未能及时发现和制止劳务分包公司违章作业，安全管理措施落实不到位，对分包队伍的瞒报事故监管缺失，隐患排查不到位，安全检查流于形式（2月14日安全检查未发现香山大桥民众侧主塔左幅顶推支架平台防护不到位的事故隐患），风险管控不到位，同一工地、同一班组、同一地点、同一类型（高处作业防护不到位、员工未正确使用安全带）2个月内发生2起亡人事故。

　　5.中铁武汉大桥工程咨询监理有限公司

　　中铁武汉大桥工程咨询监理有限公司对施工现场专业监理高处作业监督工作不细，未发现香山大桥民众侧主塔左幅顶推支架平台防护不到位的事故隐患，对高处作业等安全生产管理存在纰漏，对分包队伍的瞒报事故监管缺失，隐患排查不到位，安全检查流于形式（2月14日安全检查未发现香山大桥民众侧主塔左幅顶推支架平台防护不到位的安全隐患），风险管控不到位，同一工地、同一班组、同一地点、同一类型（高处作业防护不到位、员工未正确使用安全带）2个月内发生2起亡人事故。

　　6.中山东环高速公路有限公司

　　中山东环高速公路有限公司对施工单位、监理单位事故管理和分包队伍的事故报告管理不到位，隐患排查不到位，安全检查流于形式（2月14日组织的安全生产检查、16日检查东环C标时均未发现香山大桥民众侧主塔左幅顶推支架平台防护不到位的事故隐患），风险管控不到位，同一工地、同一班组、同一地点、同一类型（高处作业防护不到位、员工未正确使用安全带）2个月内发生2起亡人事故。

　　五、地方党委政府和相关部门履职情况

　　（一）有关监管部门

　　中山市交通运输局作为行业监管部门，自2021年10月26日至2023年2月16日，累计对东环高速建设项目开展检查50次，累计出动257人次，累计发现隐患问题219项。分别于2022年11月22日、2022年12月30日对东部外环高速进行安全生产约谈。2022年5月至2023年2月期间，共出动行政执法人员 31人次，对东环项目开展安全执法检查12次。2023年2月，经前期调查，对2022年东环C段12·25事故中保利长大有限公司涉嫌未采取措施消除事故隐患的违法行为进行立案查处。

　　（二）地方党委、政府

　　火炬开发区住建局民众办事点在2022年3月18日至事故发生前已多次对中山东环高速公路总承包项目C段进行检查，但在进行安全检查时检查工作不到位、不够细致、不全面，对该项目作业人员违章作业、未按要求落实高空作业“五个必须”的工作要求等违法违规行为未及时发现；对施工企业安全监管未能形成威慑和高压态势；未能深入贯彻落实安全生产相关制度。

　　六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，重庆官帜建筑劳务有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山民众中山东环C段香山大桥“2·16”一般高处坠落事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议移送司法机关处理的人员

　　吴某华，男，重庆官帜建筑劳务有限公司法定代表人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除平台护栏位置未按《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第4.1.1条要求设置密目防护网，杨某甲未按照使用规则佩戴、使用安全带的事故隐患，导致发生事故；未及时、如实报告生产安全事故，瞒报事故，涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项、第八十三条第二款的规定，已涉嫌刑事犯罪，建议由公安机关依法追究刑事责任。

　　（二）建议给予行政处罚的单位及个人

　　1.中山市交通运输局责令中山东部外环高速公路C段全线停工处理；

　　2.重庆官帜建筑劳务有限公司未监督杨某甲按照使用规则佩戴、使用安全带；未采取技术、管理措施，及时发现并消除平台护栏位置未按《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第4.1.1条要求设置密目防护网的事故隐患，导致发生事故，对事故的发生负有责任；未及时、如实报告生产安全事故，瞒报事故，涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十五条以及《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定，建议由民众街道办事处依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》及相关法律法规对重庆官帜建筑劳务有限公司进行行政处罚;

　　3.重庆官帜建筑劳务有限公司主要负责人（法定代表人）吴某华存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安机关决定对吴某华在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，再由民众街道办事处依据《中华人民共和国安全生产法》对吴某华进行行政处罚。如刑事部分已将瞒报情节作为定罪量刑依据之一，则不再独立将吴某华瞒报行为立案处罚，如刑事部分未将瞒报情节作为定罪量刑依据之一，则建议对吴某华瞒报事故的违法行为单独进行行政处罚；

　　4.重庆官帜建筑劳务有限公司现场负责人郑某江未及时、如实报告生产安全事故，瞒报事故，涉嫌违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款、第十六条第一款的规定，建议由民众街道办事处依据《生产安全事故报告和调查处理条例》对郑某江瞒报事故的违法行为进行行政处罚；

　　5.保利长大工程有限公司、中铁武汉大桥工程咨询监理有限公司及中山东环高速公路有限公司的违法行为建议由交通部门依据相关法律法规依法处理。

　　（三）其他处理建议

　　1.建议责成火炬开发区住建局应加强对民众街道交通建设领域的监管指导，制定详细的工作方案，书面报告火炬开发区管委会审议，并组织落实相关措施，遏制同类事故连续发生势头。

　　2.建议火炬开发区管委会进一步厘清职责，明确火炬开发区住建局与民众街道办事处监管界限，避免互相推诿扯皮，压实部门行业监管职责以及属地监管职责，防止出现监管真空。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）重庆官帜建筑劳务有限公司

　　重庆官帜建筑劳务有限公司应认真吸取事故教训，针对事故暴露出来的未监督杨某甲按照使用规则佩戴、使用安全带，未采取技术、管理措施，及时发现并消除平台护栏位置未按《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第4.1.1条要求设置密目防护网，未及时、如实报告生产安全事故，瞒报事故；主要负责人（法定代表人）吴某华未督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除平台护栏位置未按《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第4.1.1条要求设置密目防护网，杨某甲未按照使用规则佩戴、使用安全带的事故隐患，未及时、如实报告生产安全事故，瞒报事故；现场负责人郑某江未及时、如实报告生产安全事故，瞒报事故的事故隐患，要立即进行全面整顿，建立健全安全管理制度，督促员工严格落实操作规程，加强员工安全管理和安全生产教育培训，增强员工安全意识及如实报告事故意识，杜绝类似事故发生。

　　（二）保利长大工程有限公司

　　保利长大工程有限公司要切实转变“重进度产值、轻安全管理”的观念，强化工程技术负责人和相关职能部门的安全生产职责，把安全生产责任落实到每个项目、每个岗位、每名人员；要按照标准化要求，完善安全设施，落实安全措施；要加强工程技术管理，采取有力措施整改各类专项方案针对性、合理性、操作性差以及专项方案与实际施工“两张皮”的问题；要强化施工现场安全管理，从严查处违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为；切实从根本上防范化解安全风险、消除事故隐患。

　　（三）中铁武汉大桥工程咨询监理有限公司

　　中铁武汉大桥工程咨询监理有限公司要严格按照国家规范和标准的规定,加大对该项目的监理力度,强化监理人员责任落实，严格履行监理实施细则明确的各项工作职责，加强对监理人员的监督管理，督促监理人员严格到岗履职。对照方案、图纸、规范，严格监理，突出项目安全生产的监理督促，重点加强技术交底、专项方案、安全检查、旁站监理等工作落实。

　　（四）中山东部外环高速公路有限公司

　　中山东部外环高速公路有限公司要进一步完善项目管理小组职责，督促相关单位严格执行国家行业规章规范，加强对相关单位安全生产指导管理，加大施工现场安全管理力度，积极排查治理事故隐患，开展专题安全教育，提高安全生产水平。

　　（五）中山市交通运输局

　　中山市交通运输局要加大监管力度，加大宣传教育，强化镇街联动，压实参建单位主体责任，全面提高我市交通工程建设安全管理水平。一是要压实各级交通运输主管部门主体责任，切实加强工程安全生产监管。督促属地各镇街对辖区内交通建设工程项目实行地毯式检查，以更严格的标准、更规范的管理、更高质量的要求，扎实做好交通建设工程安全生产工作；针对高处作业“五个必须”“六不施工”等落实情况组织开展专项检查。二是深刻汲取事故教训，落实工程参建单位风险隐患排查整治。督促相关参建单位全面排查安全隐患，限期整改，并针对相关责任单位和责任人员进行严肃处理。组织项目参建单位进行安全生产事故警示约谈，对参建单位汲取事故教训、落实整改措施等提出具体工作要求。三是开展交通建设领域警示教育。组织全市交通建设工程各参建单位负责人召开事故现场警示教育会，让安全生产及事故报告意识深入人心。

　　（六）民众街道办事处

　　民众街道办事处要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，坚决扛起防范化解重大安全风险的重要职责，始终坚持人民至上、生命至上，强化责任落实，织密安全防范责任体系，遏制各类生产安全事故发生。一是深入开展安全检查，严厉打击违法违规行为。要加强细化日常检查，通过加密日常检查频次，常态化组织专项检查、交叉检查，对检查发现的安全隐患分清主次、抓重点时期、抓重要环节、抓重要群体，确保问题隐患闭环整改、立行立改、立竿见影，对屡教不改、整改不力的责任主体顶格处理。二是要防范建筑工地重大风险。重点对模板工程、高处作业、有限空间作业进行深入排查整治，重点检查模板工程“五个必须”、高处作业“五个必须”、有限空间作业“七不准”是否逐条落实。对没有开展自查自纠、自查自纠走过场或施工现场问题和隐患较严重的项目要求停工整改，对检查发现的问题和隐患督促责任单位落实整改。对于存在重大安全隐患、屡教不改和整改工作不配合不到位的企业，加强执法处罚。三是要突出落实企业主体责任。部署开展落实企业安全生产主体责任专项行动，完善形成企业安全生产主体责任体系、安全生产管理制度体系、安全预防控制体系，督促项目各参建单位深入开展“一线三排”工作，建立健全排查隐患机制，落实关键人员管理责任。重点抓现场监理、项目经理和安全员的安全管理责任落实，确保每个点施工作业管理到位，压实各层级管理人员责任，严守法律底线，确保安全生产，坚决遏制事故发生。

　　中山市民众街道中山东环c段香山大桥“2·16”一般生产安全事故调查组

　　2023年9月18日