2023年5月1日，中山市黄圃镇兴圃大道东22号黄圃镇创志工业城“三旧”改造项目（一期）项目工地发生了一起一人死亡的一般高处坠落事故，直接经济损失约125万元。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、市住房和城乡建设局、市总工会、黄圃镇应急管理局等有关部门组成的中山市黄圃镇创志工业城一期工地“5·1”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山黄圃广东宝河建设有限公司“5·1”一般高处坠落事故是一起因施工升降机未做好安全防护措施、现场管理人员履行安全生产管理职责不到位造成的一般生产安全责任事故。

　　事故调查组坚持“科学严谨、实事求是、依法依规、实事求是、注重时效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员询问、调查取证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况汇报如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）工程概况

　　工程名称：黄圃镇创志工业城项目“三旧”改造（一期）（简称：创志项目）；工程地点：中山市黄圃镇兴圃大道东22号；建设单位：中山市创志建材科技有限公司；施工单位：广东宝河建设有限公司；监理单位：中山市建设工程咨询有限公司。工程简介：黄圃镇创志工业城“三旧”改造项目（一期）项目总建筑面积为143096.45平方米，地下1层，地上9层，工程施工许可证号：442000202205190201。

　　（二）相关单位概况

　　1.建设单位基本信息

　　中山市创志建材科技有限公司，统一社会信用代码：91442000757876055P，法定代表人：张某彬，类型：有限责任公司(港澳台法人独资)，住所：中山市黄圃镇兴圃大道东马新工业区，经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；金属材料制造；金属材料销售；金属结构制造；金属结构销售；金属表面处理及热处理加工；钢压延加工；环保咨询服务；园区管理服务；物业管理；以自有资金从事投资活动；非居住房地产租赁；企业总部管理；创业空间服务；货物进出口；技术进出口。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：城市生活垃圾经营性服务；房地产开发经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）【上述经营范围涉及：货物或技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外）】（以上项目不涉及外商投资准入特别管理措施）。

　　2.施工单位基本信息

　　广东宝河建设有限公司，统一社会信用代码：91440800MA51P3EJ69，法定代表人：郭某华，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：广东省湛江市坡头区灯塔路79号办公室107房，经营范围：许可项目：建设工程施工；文物保护工程施工；施工专业作业；住宅室内装饰装修；舞台工程施工；建筑智能化系统设计；建设工程设计；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程管理服务；土石方工程施工；金属门窗工程施工；体育场地设施工程施工；园林绿化工程施工；建筑物清洁服务；专业保洁、清洗、消毒服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；租赁服务（不含许可类租赁服务）；物业管理；固体废物治理；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；城乡市容管理；市政设施管理；普通机械设备安装服务；树木种植经营；花卉种植；五金产品批发；机械设备销售；建筑材料销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

　　企业资质等级：建筑工程施工总承包一级、公路工程施工总承包二级、建筑装修装饰工程专业承包一级、水利水电工程施工总承包二级、消防设施工程专业承包一级，有效期至2022年12月31日，根据《广东省住房和城乡建设厅关于建设工程企业资质有关事宜的通知》（粤建许函〔2022〕846号），资质有效期统一延期至2023年12月31日。

　　3.监理单位基本信息

　　中山市建设工程咨询有限公司，统一社会信用代码：914420007080632775，法定代表人：梁某华，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：中山市东区兴中道星月居东方商务大厦501号之1，经营范围：工程项目的可行性研究、评估；工程造价咨询；工程招标代理、建筑工程监理；建筑设计；工程项目管理、工程技术咨询；计算机软件开发；计算机技术咨询(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

　　（三）相关人员基本信息

　　1.主要负责人基本信息

　　阮某华，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：**************，户籍地址：广东省湛江市坡头区***********，是广东宝河建设有限公司董事长、实际控制人。

　　2.项目负责人基本信息

　　汤某春，性别：女，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：****************，户籍地址：重庆市江北区*************，是广东宝河建设有限公司项目负责人。

　　3.项目专职安全员基本信息

　　冯某溶，性别：女，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：**************，户籍地址：广东省湛江市坡头区************，是广东宝河建设有限公司项目专职安全员。

　　叶某镇，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广东省深圳市龙华新区*************，是广东宝河建设有限公司项目专职安全员。

　　韩某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：**************，户籍地址：广东省湛江市坡头区*************，是广东宝河建设有限公司项目专职安全员。

　　4.死者基本信息

　　吴某林，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广东省中山市阜沙镇**********，是广东宝河建设有限公司杂工。

　　（四）事故发生单位安全管理情况

　　1.合同签订及培训教育情况

　　2022年4月28日中山市创志建材科技有限公司与广东宝河建设有限公司签订建设工程施工合同，合同内容：1号-10号生产厂房图纸内建筑工程、结构工程、排水工程、电气工程、消防及通风工程。

　　2022年8月1日，广东宝河建设有限公司与吴某林签订《建筑工人劳动合同》。2022年6月10日-12日，广东宝河建设有限公司对吴某林进行三级教育培训；2022年6月11日，广东宝河建设有限公司对吴某林进行《普通安全技术交底》《高处作业及登高架设作业安全技术交底》培训。因吴某林系临时工，2022年6月份入职后广东宝河建设有限公司即对其进行安全生产培训教育，临时工吴某林试用期为两个月，试用期结束后，广东宝河建设有限公司于2022年8月10日与吴某林签订《建筑工人劳动合同》。

　　2.涉事位置隐患排查情况

　　1.2023年4月14日，中山市黄圃镇城市建设和管理局向广东宝河建设有限公司下达《建设工程安全隐患整改通知书》，广东宝河建设有限公司需整改隐患共四项，其中一项为“10号楼人货梯8层出料平台两侧吊笼与架体间距过大”。

　　2.2023年4月18、19日，中山市创志建材科技有限公司、广东宝河建设有限公司、中山市建设工程咨询有限公司出具《安全隐患整改报告》，中山市建设工程咨询有限公司确认《建设工程安全隐患整改通知书》中记载的四项安全隐患已完成整改。

　　3.2023年4月29日，中山市建设工程咨询有限公司向广东宝河建设有限公司下达安全隐患整改通知单，要求广东宝河建设有限公司对“10号楼人货梯8层出料平台两侧吊笼与架体间距过大”的安全隐患进行整改。

　　（五）赔偿及善后情况

　　2023年5月1日，广东宝河建设有限公司与吴某林家属签订赔偿协议书，赔偿金额共计人民币125万元。2023年5月2日，中山市公安局黄圃分局刑事侦查大队出具《居民死亡医学证明（推断）书》，吴某林，男，**岁，死亡日期为2023年5月1日，死亡原因为高坠死。

　　二、事故发生经过

　　2023年5月1日下午，广东宝河建设有限公司杂工吴某林在黄圃镇创志工业城“三旧”改造项目（一期）项目工地10号厂房8楼清理地面上的水泥。15时45分左右，施工升降机起重司机邓某艳（持有建筑施工特种作业操作资格证，操作类别：施工升降机起重司机，有效期：2022年11月9日至2024年11月8日）操作升降机到8楼接吴某林。吴某林先把斗车推进升降机内，然后站在升降机与楼层之间的连接平台上，右手抓住左边升降机的门框，从升降机与脚手架之间的缝隙中间探身向楼下看，因手滑没抓稳，从缝隙中掉落1楼地面。邓某艳见状立刻打电话给班组长张某全，现场工友立刻打电话通知120及110，医护人员到场后对吴某林进行抢救，吴某林经现场抢救无效死亡。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　1.事发位置10号厂房8层人货梯与出料平台脚手架之间间隙达到350mm宽度，根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第4.1.4条规定“施工升降机、龙门架和井架物料提升机等在建筑物间设置的停层平台两侧边，应设置防护栏杆、挡脚板，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭”的要求，人货梯与出料平台脚手架之间的350mm宽度间隙未做好安全防护措施，不符合上述规范要求。

　　2.吴某林从人货梯与出料平台脚手架之间间隙侧身外探，不慎从未做好安全防护措施过大的间隙中高空坠落。

　　（二）相关责任单位存在的主要问题

　　1.施工单位广东宝河建设有限公司现场安全管理不到位，未能及时发现并消除10号厂房8层人货梯与出料平台脚手架之间间隙未做好安全防护措施（不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第4.1.4条规定）的事故隐患；未落实市住建局“五一”提级管控要求，项目经理、部分专职安全员未按要求到岗履职，现场管理混乱。

　　2.广东宝河建设有限公司主要负责人（实际控制人）阮某华履行安全生产管理职责不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除10号厂房8层人货梯与出料平台脚手架之间间隙未做好安全防护措施（不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第4.1.4条规定）的事故隐患。

　　3.广东宝河建设有限公司项目负责人汤某春未履行安全生产管理职责，2023年3月、4月到岗出勤率分别为77%、66%，未按规定落实到岗履职；未能落实带班检查本单位的安全生产状况，未能督促落实本单位安全生产整改措施，对存在重大风险隐患的部位（10号厂房8层人货梯与出料平台脚手架之间间隙未做好安全防护措施，不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第4.1.4条规定）未及时制止或停止使用。

　　4.广东宝河建设有限公司项目专职安全员冯某溶、叶某镇未落实在岗履职，无正当理由不在施工现场；专职安全员韩某未落实专职安全员岗位职责，对现场检查流于形式，未能及时排查及消除10号厂房8层人货梯与出料平台脚手架之间间隙未做好安全防护措施（不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第4.1.4条规定）的事故隐患。

　　5.中山市建设工程咨询有限公司在实施监理过程中，履行安全监理职责不到位，未有效对施工单位施工进行监督，对工地上发现安全事故隐患未及时要求施工单位停止施工或停止使用，日常检查流于形式，没有正确履行安全监理职责。

　　四、地方党委政府和相关部门履职情况

　　（一）中山市黄圃镇城市建设和管理局

　　中山市黄圃镇城市建设和管理局作为属地行业监管部门。自2022年5月19日创志项目开工建设以来，对该工地检查累计34宗次，共发出整改通知书11份，累计发现安全隐患50个，下发停工整改通知书2份，动态扣分通知书10份，累计扣40分。

　　对创志项目的监管情况。创志项目报建受监后，该局召集项目各方责任主体人员进行监督交底，并发出《施工安全监督告知书》《施工安全监督计划书》，各方签订各类相关《承诺书》；2022年6月28日，到创志项目进行交叉执法大检查，对检查提到未购买安责险问题跟踪并完成整改；2022年10月17日对创志项目发出《通知》，要求危大工程全部停工，按通知要求做好疫情防控管理，做好台风“纳沙”防御工作，落实值班报告制度；2022年10月28日，对创志项目开展交叉检查，加强项目业务交流；2022年11月25日，发出《停工通知》，要求按照疫情防控要求做好项目管理；2022年11月28日，巡查发现该项目未按照文件要求进行停工管理，发出《停工整改通知书》，后项目按照要求停工并完成整改；2023年1月10日，制定并下发《关于进一步加强2023年春节前后房屋市政工程施工现场停复工安全管理工作的通知》，要求按文件做好节前停工验收及节后复工工作，创志项目提交了《春节前停工检查验收表》《春节后复工条件验收报告》；2023年4月14日对创志项目进行“五一”节前安全生产大检查，并对检查问题下发整改通知书（安改（ HP ）第2023041401号），后施工单位提交整改报告完成闭环；2023年4月25日组织辖区在建项目负责人及总监召开质量安全监督检查反馈会议等。

　　事故发生后，中山市黄圃镇城市建设和管理局开出停工整改通知书，并要求项目部对事故现场进行封闭保护，协调建设方、施工方全力做好家属安抚善后工作，妥善处理好各种潜在维稳工作。并再次组织各方对施工现场隐患进行全面检查，对发现问题下发安全隐患整改通知书，要求各方举一反三，重点对现场的人货梯停留平层防护、四口五临边的安全防护检查是否按规范设置，并要求做好排查整改工作台账，再次对项目部所有班组作业人员重新进行安全教育，增强全部员工安全防范意识。

　　（二）黄圃镇人民政府

　　黄圃镇人民政府作为属地监管部门。1.镇党委书记梁泳辉多次深入一线带队到镇在建项目进行安全生产检查，2023年5月15日到中山城建中南高科智慧科技产业园、中山市甜美电器有限公司增资扩产项目、创志工业城“三旧”改造项目安全生产检查；2023年2月25日到创志工业城进行复工复产专项检查。2.镇党委委员李振针对建筑工地安全生产薄弱环节定期开展督导检查，每到一地，检查现场安全管理情况，要求各单位举一反三，切实抓好安全生产工作全面排查整治重大风险隐患，定期组织培训学习，及时防护化解安全风险，牢固树立“安全无小事”的思想。3.镇城建管理局叶沛佩局长坚持“在岗一分钟，负责六十秒”定期组织局务会议及相关工作部署会议，切实担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，广东宝河建设有限公司未认真落实安全生产主体责任，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山黄圃广东宝河建设有限公司“5·1”一般高处坠落事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议移送司法机关处理的人员

　　汤某春，女，广东宝河建设有限公司项目负责人，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任，涉嫌刑事犯罪，建议由公安机关立案调查。

　　（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

　　1.黄圃镇城市建设和管理局责令广东宝河建设有限公司将黄圃镇创志工业城项目“三旧”改造（一期）停工整改。

　　2.广东宝河建设有限公司，作为创志项目的施工单位，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，建议由黄圃镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对广东宝河建设有限公司的违法行为进行行政处罚。

　　3.阮某华，广东宝河建设有限公司主要负责人（实际控制人），负责广东宝河建设有限公司的全面工作，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，导致事故的发生，对事故负有责任，建议由黄圃镇人民政府对阮某华的违法行为进行行政处罚。

　　4.汤某春，广东宝河建设有限公司项目负责人，负责创志项目的安全管理工作，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（七）项的规定，导致事故的发生，对事故负有责任。由于汤某春存在涉嫌刑事犯罪情形，建议由公安机关立案调查，若公安机关决定对汤某春在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，再由黄圃镇人民政府对汤某春的违法行为进行行政处罚。

　　5.冯某溶、叶某镇、韩某等3人，作为广东宝河建设有限公司创志项目专职安全员，违反有关法律法规的相关规定，建议由住建部门依法处理。

　　6.中山市建设工程咨询有限公司，作为创志项目的监理单位，违反有关法律法规的相关规定，建议由住建部门依法处理。

　　（三）其他处理建议

　　中山市黄圃镇城市建设和管理局已履行监管职责，按“失职追责，尽职免责”的原则，建议免于追究责任。

　　六、事故整改和防范措施

　　（一）广东宝河建设有限公司

　　广东宝河建设有限公司应深刻吸取事故教训，一是公司要履行好安全管理职责，强化项目管理，加强现场安全管理；二是要组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，强化施工现场安全隐患排查整治，发现问题应立行立改，确保各项安全管理措施有效落实，及时消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（二）黄圃镇人民政府

　　黄圃镇人民政府应进一步提高政治站位，牢固树立“隐患就是事故”的治理理念，强化安全生产红线意识，深刻吸取事故教训，总结分析日常安全监督管理短板，健全完善安全生产责任体系。针对此次事故暴露出的问题和短板，举一反三，全面整改，压实责任，全力化解房屋市政工程安全风险，营造平安和谐的社会环境。

　　一是加强组织领导，抓实、抓细安全生产工作。应清醒认识当前房屋市政工程安全形势的严峻性和复杂性。以案为鉴，强化底线思维和红线意识，一刻不放松、一环不疏漏，高度重视、紧绷神经、常抓不懈，切实把安全生产责任扛在肩上、抓在手里、落实在行动上，把安全生产各项措施抓细、抓实、抓常，确保安全生产形势持续稳定向好。

　　二是强化在建项目安全监管，压实参建单位责任落实。应认真分析辖区在建项目监管薄弱环节，完善工程安全监管工作机制，全面掌握辖区内在建工程的施工状况和安全隐患排查整治情况，督促各方参建单位落实安全生产主体责任，深化安全隐患排查治理，强化风险源头管控。

　　三是加强人员和经费保障，建立健全配套制度。加大投入，推动人员力量延伸和下沉；定期组织开展执法业务培训，提高执法人员的能力素质业务水平；对在建项目进行“挂图作战”，夯实基础信息，明确目标与任务，明晰在建项目基本情况，有针对性开展并高效完成安全监督执法工作。

　　中山市黄圃镇创志工业城一期工地“5·1”一般生产安全事故调查组

　　2023年8月14日