2023年4月21日上午8时许，中山市民众街道在建工程南中高速TJ04合同段发生一起物体打击致一人死亡的一般生产安全事故，直接经济损失约200万元。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、交通运输局、民众街道应急管理局等有关部门组成的中山市民众街道在建工程南中高速TJ04合同段“4·21”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山民众在建工程南中高速TJ04合同段“4·21”一般物体打击事故是一起因生产经营单位未落实安全生产责任、工人违规操作造成的一般生产安全责任事故。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位及相关单位概况

　　1.安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司基本信息

　　安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：桐城市经济技术开发区兴源路机电有限公司院内第2幢，统一社会信用代码：913408815532644449（2-2)，法定代表人：何某国，成立日期：2010年4月2日，注册日期：2019年7月26日，营业期限：长期，经营范围：隧道工程、地铁工程、城市轨道工程、污水处理工程、防水工程、地下基础工程、土石方工程、桥梁工程、建筑工程劳务分包；石料加工、销售；货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

　　2.中铁四局集团第五工程有限公司基本信息

　　中铁四局集团第五工程有限公司，统一社会信用代码：913604007239252934，住所：江西省九江市濂溪区长虹大道968号，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：谭某明，经营范围：承建铁路，公路，机场，码头，市政，工业民用建筑；给排水建筑安装工程；环保工程，起重设备安装工程施工；建筑工程机械与设备租赁；水泥制品制造、生产、销售；钢结构设计、制造、生产、销售、安装、维修；建筑材料销售；石料开采与加工；公路、铁路桥梁生产、制造、安装；铁路轨枕、轨枕板生产、铺设；工程试验检测；计量认证；企业自有房屋租赁；低压电器、电线电缆、配电箱及相关电器组件的生产、销售（凡涉及行政许可的凭许可证经营），营业期限：2000年9月28日至2050年9月28日。建筑业企业资质证书在有效期内（至2023年12月31日）。2021年2月21日，中铁四局集团第五工程有限公司成立了南沙至中山高速公路TJ04合同段项目经理部（以下简称“南中高速TJ04合同段项目经理部”）。

　　3.武汉桥梁建筑工程监理有限公司基本信息

　　监理单位：武汉桥梁建筑工程监理有限公司，统一社会信用代码：914201003000331542,住所：武汉市硚口区建设大道103号类型：有限责任公司，法定代表人：钟某卫，经营范围：铁路工程、公路工程、桥梁工程、市政公司工程（不含燃气）、工业与民用建筑工程建设监理；市政公司工程（道路、桥梁）咨询（国家有专项规定的项目经审批后方可经营）。

　　4.广州市高速公路有限公司基本信息

　　建设单位：广州市高速公路有限公司，统一社会信用代码：91440101190518803M，住所：广州市萝岗区（中新知识城）凤凰三路17号自编五栋350房，类型：有限责任公司，法定代表人：何某华，经营范围：园林绿化工程服务;景观和绿地设施工程施工;输水管道设施安装服务;输油、输气管道设施安装服务;建筑工程用机械制造;建筑材料生产专用机械制造;企业自有资金投资;建筑物拆除（不含爆破作业）;企业总部管理;铁路、道路、隧道和桥梁工程建筑;提供施工设备服务;工程建设项目招标代理服务;城市轨道桥梁工程服务;高速公路收费系统设计、安装、维护;建材、装饰材料批发;交通标志施工;高速公路照明系统设计、安装、维护;招、投标咨询服务;城市地铁隧道工程服务;市政公用工程施工;安全生产技术服务;投资咨询服务;工程结算服务;企业管理服务（涉及许可经营项目的除外）;工程项目管理服务;加油站加油系统经营管理服务（不含涉及许可经营项目）;城市轨道交通设施工程服务;公路工程建筑;工程和技术基础科学研究服务;工程技术咨询服务;公路工程及相关设计服务;工程造价咨询服务;工程和技术研究和试验发展;编制工程概算、预算服务;房地产开发经营;自有房地产经营活动;物业管理;房地产中介服务;房地产咨询服务;房屋建筑工程施工图设计文件审查;室内装饰、装修;室内装饰设计服务;建筑工程后期装饰、装修和清理;机电设备安装服务;电梯安装工程服务;建筑钢结构、预制构件工程安装服务;绝缘装置安装服务;水处理安装服务;起重设备安装服务;隔声工程服务;房屋租赁;场地租赁（不含仓储）;投资、开发、建设、经营管理物流设施;其他仓储业（不含原油、成品油仓储、燃气仓储、危险品仓储）;工程总承包服务;机电设备安装工程专业承包;工程施工总承包;市政工程设计服务;其他工程设计服务;公路养护;资产管理（不含许可审批项目）;投资管理服务。

　　5.企业主要负责人

　　何某国，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：**************，户籍地址：湖北省蕲春县*************，是安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司法定代表人（实际控制人）。

　　6.死者身份信息

　　李某全，性别：男，民族：瑶族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：**************，户籍地址：云南省文山壮族苗族自治州************，安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司员工（双方签订了《劳动合同书》）。

　　（二）事故发生单位安全管理情况

　　2022年11月9日，中铁四局集团第五工程有限公司南中高速TJ04合同段项目经理部（甲方）与安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司（乙方）签订了《建设工程施工劳务分包合同》，将中铁四局集团第五工程有限公司南沙至中山高速TJ04合同段预制梁工程发包给安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司。合同专用条款规定劳务分包内容：完成南中高速TJ04合同段预制梁（传统生产线）预制梁钢筋制作安装、预制梁钢绞线（后张法）张拉压浆、预制箱梁砼、预制梁封端、预制T梁砼、喷淋养生、预制梁移梁装车、预制梁内转存梁、安全文明施工。合同价款为41890345元，工期从2022年11月10日至2023年8月10日。同日，双方签订了《安全生产责任合同）》。

　　南中高速TJ04合同段项目经理部制定了《起重工现场安全操作规程》，对龙门吊机、电动葫芦和起重司索、起重指挥（信号）工现场安全操作进行了明确。张某平、陆某富、李某全属于劳务分包单位安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司新员工，分别于2023年2月1日、2月3日、3月8日、3月9日、3月10日接受了南中高速TJ04合同段项目经理部三级安全教育、岗前安全教育和应急处置培训并组织考核，并由各自的主管或班组长分别与他们签订了《安全生产责任书》《安全生产承诺书》《职业危害告知书》《岗位安全生产事故应急处置卡》，同时书面告知钢筋工、转运工的《岗位危险告知书》。

　　安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司建立安全生产责任制，形成安全管理组织架构，何某国公司法定代表人，负责安全生产工作，并明确了各部门和相关管理人员职责；2023年3月6日对钢筋工李某全进行《预制箱梁钢筋加工安装安全技术交底》培训；张某平分别在2023年2月5日、3月15日参加了《梁场安全综合培训》和《预制箱梁起重吊装技术交底》培训。

　　3月19日，在同一场地安徽桐城市传国建筑劳务有限公司发生一起生产安全事故。

　　（三）特种设备持证人员配备情况

　　2023年3月14日，南中高速TJ04合同段项目经理部向安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司下达《关于要求班组增加特种设备持证人员的通知》，通知载明“目前你班组从事起重设备操作的作业人员仅一人持证作业，持证人员数量与设备数量不匹配；从事起重信号指挥工作的作业人员无一人持证”，南中高速TJ04合同段项目经理部要求安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司于2023年5月15日前增加起重设备操作持证人员及起重信号指挥持证人员。

　　2023年4月13日，南中高速TJ04合同段项目经理部向安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司下达《关于要求班组落实特种设备持证人员的通知》，通知载明“经安全总监刘博2023年4月12日下午再对现场特种设备操作人员进行核查发现，现场起重工1人，司索工0人，不能满足现场要求”“物机科于2023年3月14日要求班组增加特种设备操作持证人员，至今未见落实”，南中高速TJ04合同段项目经理部要求安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司于2023年5月15日前落实到位。

　　二、事故发生经过

　　经调查，2023年4月21日上午8时许，安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司的2名工人陆某富、张某平，在南中高速TJ04标梁场传统生产线3区进行吊运预制箱梁面板钢筋作业。陆某富使用叉车（编号：TZSB-31）将钢筋（Φ14mm，单根长6.592m，共289根，总重约2.3吨）卸下后，用一根吊带（长5m，承受重量5T，有合格证）进行捆绑，起吊后，将龙门吊(TZSB-25,10T)遥控器转交张某平进行吊装操作。张某平在吊装作业过程中，发现李某全在吊装区域内，便驱赶其离开。李某全在撤离途中，龙门吊吊带突然发生断裂，掉落的钢筋砸中其头部。事故发生后，现场作业人员立即将其救出，并送至医院进行抢救，后经医院抢救无效死亡。

　　三、人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，直接经济损失约200万元。

　　四、事故原因分析

　　根据现场调查取证、技术分析报告以及事故相关人员的调查询问，原因分析如下：

　　（一）直接原因分析

　　1.作业工人陆某富在作业前未对吊带的安全使用性能进行检查，且未按照施工方案要求对钢筋进行绑扎，仅使用一根吊带对钢筋进行吊装（施工方案为：双点吊）；

　　2.作业工人李某全在撤离吊装区域过程中，龙门吊吊带突然发生断裂，李某全被掉落的钢筋砸中头部致死。

　　（二）有关责任单位存在的主要问题

　　1.劳务分包单位安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司未教育和督促从业人员陆某富、张某平严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；进行吊装作业时，未按要求安排起重信号司索工对吊装作业现场进行指挥，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，并在项目部通知整改情况下未按时做出整改；

　　安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司3月19日发生亡人事故后未能及时吸取事故经验教训，认真落实各项安全生产措施，安全管理松散。

　　2.安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司主要负责人（法定代表人）何某国未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除（陆某富、张某平未严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；进行吊装作业时未安排起重信号司索工对吊装作业现场进行指挥）的事故隐患；

　　3.中铁四局集团第五工程有限公司对劳务分包单位管理不到位，导致作业人员在无序化管理中进行施工，对作业工人的安全教育、培训、考核及演练未精准到位；

　　4.监理单位武汉桥梁建筑工程监理有限公司对施工单位现场安全监理巡视不到位，对施工单位设备及人员进场审核把关不严格。

　　五、地方党委政府和相关部门履职情况

　　1.火炬开发区住建局民众办事点贯彻执行国家、省、市有关建设工程安全生产和文明施工的方针政策和法律法规和监督规程,负责辖区内的建设工程安全监督工作；受委托对竣工工程项目进行安全评价；负责查处违反建设项目施工安全规定的行为和安全隐患；参与建设工程安全事故的调查工作。

　　2.今年以来，火炬开发区民众街道发生多起交通建设项目事故，虽然火炬开发区住建局民众办事点采取多项工作措施，但未能取得实效，工作方法方式有待进一步提高。

　　六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山民众在建工程南中高速TJ04合同段“4·21”一般物体打击事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议移送司法机关处理的人员

　　何某国，男，安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司主要负责人（法定代表人），未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除（陆某富、张某平未严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未安排起重信号司索工对吊装作业现场进行指挥）的事故隐患，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，已涉嫌刑事犯罪，建议由公安机关依法追究刑事责任。

　　（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

　　1.安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司未教育和督促从业人员陆某富、张某平严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；进行吊装作业时，未按要求安排起重信号司索工对吊装作业现场进行指挥，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条、第四十四条第一款的规定，对事故的发生负有责任，建议由民众街道办事处依据《中华人民共和国安全生产法》对安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司进行行政处罚。

　　2.安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司主要负责人（法定代表人）何某国存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安机关决定对何某国在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，再由民众街道办事处依据《中华人民共和国安全生产法》对何某国的违法行为进行行政处罚。

　　3.中铁四局集团第五工程有限公司、武汉桥梁建筑工程监理有限公司的违法行为，建议由市交通运输局依据相关法律法规进行处理。

　　（三）其他处理建议

　　建议火炬区管委会住建局要切实加强对辖区内建设领域安全监管工作，强化区内各街道建筑项目的监管工作，防止同类事故连续、多次发生，针对此次事故发生需向火炬去管委会作出深刻检讨，并报送市安委办。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）各参建单位

　　各参建单位要切实把安全生产放在首位，加强安全风险管控和隐患排查整治，深刻吸取事故教训，进一步总结分析在建筑工地日常安全监管过程中的不足之处，及时采取有效措施落实整改，防止发生生产安全事故。中铁四局集团第五工程有限公司、安徽省桐城市传国建筑劳务有限公司要切实转变“重进度产值、轻安全管理”的观念，把安全技术管理责任抓实，加强安全生产标准化建设，完善安全设施，强化安全措施，进一步提升防风险、保安全的管控能力；要切实增强安全生产责任感，从上而下加强全体人员的安全生产意识，做好三级教育及安全技术交底外，还必须严格落实班前会制度、现场的安全旁站及隐患排查工作，严抓现场起重吊装作业安全生产风险点管控，落实起重设备的维保和安全隐患整治；对所有的模板、临边防护、切割作业进行隐患排查，务必持续加强现场工人安全操作培训教育，确保进一步加强工人安全生产意识。武汉桥梁建筑工程监理有限公司要严格按照国家相关规定履行监理工作职责，以专项方案、技术交底、安全检查、旁站监护等为检查重点，加强安全生产的监督管理。广州市高速公路有限公司要落实建设单位首要责任，加强对工程项目的质量监督和安全管理。

　　（二）民众街道办事处

　　要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和指示批示精神，认真落实党中央国务院、省委省政府的安全生产决策部署，以及市委市政府关于安全生产工作指示要求，深刻汲取事故教训，始终以人民为中心，牢固树立“隐患就是事故”的治理理念，深刻吸取事故教训，进一步总结分析在建筑工地日常安全监管过程中的不足之处，及时采取有效措施落实整改：一是进一步加强对民众街道在建工程施工、监理企业的宣传教育与监督管理，进一步压实企业主体责任。部署开展落实企业安全生产主体责任专项行动，完善形成企业安全生产主体责任体系、安全生产管理制度体系、安全预防控制体系。对监督发现存在重大安全隐患的在建工程一律实施停工、通报、约谈主要负责人，进一步有效落实企业抓安全生产的主动性。二是落实企业“一线三排”工作责任。督促项目各参建单位深入开展“一线三排”工作，建立健全排查隐患机制，坚持施工前排查隐患、施工中过程控制、施工后分析总结、持续改进的工作思路，建立安全隐患排查台账，对已查出的隐患，逐一销项处理，确保整改到位。三是落实关键人员管理责任。重点抓现场监理、项目经理和安全员的安全管理责任落实，确保每个点施工作业管理到位，压实各层级管理人员责任。四是进一步强化企业法律意识，认真落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，将安全生产责任落实到岗位，落实到人，做到安全投入到位、安全培训到位、制度管理到位，严守法律底线，确保安全生产，坚决遏制事故发生。

　　中山市民众街道在建工程南中高速TJ04合同段“4·21”一般生产安全事故调查组

　　2023年10月18日