2023年5月21日下午，天祥建设集团股份有限公司承建的位于中山市坦洲镇永二村新潭街的坦洲镇港奥城邦花园一期1-16#楼及地下室建筑工地发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约143万元。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、住房和城乡建设局、坦洲镇应急管理局等有关部门组成的中山市坦洲镇永二村新潭街朗诗新城1期5号楼建筑工地“5·21”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山坦洲港奥城邦花园“5·21”一般高处坠落事故是一起因生产经营单位未落实安全防护措施以及工人违规操作造成的一般生产安全责任事故。

　　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员询问、调查取证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况汇报如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）工程及企业情况

　　1.工程概况

　　工程名称：坦洲镇港奥城邦花园一期1-16#楼及地下室

　　施工地点：中山市坦洲镇永二村新潭街

　　建设单位：中山市天乙物流发展有限公司

　　施工单位：天祥建设集团股份有限公司

　　劳务分包单位：华蓥市博林建筑劳务有限公司

　　监理单位：广东广信建筑工程监理有限公司

　　工程简介：该项目位于中山市坦洲镇永二村新潭街，坦洲镇港奥城邦花园一期1-16#楼及地下室前身为港奥城邦花园二期1#-2#、10#-14#楼及地下室工程、港奥城邦花园一期7#-15#楼及地下室两个工程，两个项目分别于2016、2017年办理施工报建手续，建筑面积合计315354.43㎡，承建单位分别为中建五局集团有限公司和中建三局集团有限公司。因为建设单位资金周转等原因，以上两个项目于2018年烂尾。2022年4月29日在中山市住房和城乡建设局办理施工许可变更手续，原港奥城邦花园工程变更为港奥城邦花园一期1-16#楼及地下室，施工单位变更为天祥建设集团股份有限公司，按照烂尾时完成主体结构的层数封顶，共计建筑面积222414㎡。

　　2.建设单位基本信息

　　中山市天乙物流发展有限公司，统一社会信用代码：914420007857897251，法定代表人：廖某明，类型：有限责任公司，成立日期：2006年3月9日，核准日期：2022年9月2日，登记机关：中山市市场监督管理局，住所：中山市坦洲镇永二村新潭街43D，经营范围：货运代办；信息配载；房地产开发。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

　　3.施工单位基本信息

　　天祥建设集团股份有限公司，统一社会信用代码：91330783760197272Y，法定代表人：金某红，类型：股份有限公司，成立日期：1998年6月10日，核准日期：2023年03月30日，登记机关：金华市市场监督管理局，住所：浙江省东阳市六石街道六石小区中学北路8号六楼606室（自主申报），经营范围：建筑工程、装饰装潢工程、古典园林工程、公路桥梁工程、市政工程施工，水电安装。，资质情况：具有建筑工程总承包特级，在有效期范围内。

　　4.劳务分包单位基本信息

　　华蓥市博林建筑劳务有限公司，统一社会信用代码：91511681MA66N6LU46，法定代表人：禹某柏，类型：有限责任公司，成立日期：2018年6月25日，核准日期：2018年6月25日，登记机关：华蓥市工商质监局，住所：四川省华蓥市广华大道三段188号附1号3栋1楼14号，经营范围：建筑劳务分包；模板、脚手架专业承包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），资质情况：具有施工劳务施工劳务不分等级（2019-07-16），在有效期范围内。

　　5.监理单位基本信息

　　广东广信建筑工程监理有限公司，统一社会信用代码：91440000231120907W，法定代表人：肖某，类型：有限责任公司，成立日期：1995年8月8日，核准日期：2022年6月9日，登记机关：广州市番禺区市场监督管理局，住所：广州市番禺区洛浦街迎宾路140-214号A栋5003、5005房，经营范围：工程建设项目招标代理服务;工程技术咨询服务;工程造价咨询服务;工程监理服务，资质情况：具有电力工程监理乙级、房屋建筑工程监理甲级、机电安装工程监理乙级、市政公用工程监理甲级，在有效期范围内。

　　（二）相关人员基本信息

　　1.主要负责人基本信息

　　禹某柏，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：四川省广安市广安区***************，系劳务分包单位华蓥市博林建筑劳务有限公司法定代表人。

　　2.死者身份信息

　　肖某梅，性别：女，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：四川省资阳市***************，系劳务分包单位华蓥市博林建筑劳务有限公司员工，在事故中死亡。

　　（三）事故发生单位安全管理情况

　　2022年5月1日，天祥建设集团股份有限公司与华蓥市博林建筑劳务有限公司签订了《工程劳务分包合同》，合同约定华蓥市博林建筑劳务有限公司承包内容为：建筑工程劳务、搬运、装卸等，承包方式：包清工。双方于合同签订当日已签订《安全协议书》明确双方生产安全责任。

　　二、事故发生经过

　　2023年5月21日，天祥建设集团股份有限公司承建的位于中山市坦洲镇永二村新潭街的坦洲镇港奥城邦花园一期1-16#楼及地下室建筑工地发生一起一人死亡的安全生产事故。

　　经调查，事发点位于坦洲镇港奥城邦花园一期1-16#楼及地下室工程5#楼六楼一处阳台，该阳台有大量建筑垃圾，堆放高度已高出阳台反梁。该楼层为悬挑式脚手架的起始层，现场已经拆除铺设在悬挑架型钢上的密封硬质防护板，型钢下方为轻质装饰板，型钢上有铺设钢筋网片式脚手板，脚手板边缘到阳台反梁的直线距离约为60厘米，违反了《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）7.3.13条规定：“脚手板应铺满、铺稳、离墙面的距离不应大于150mm”的要求。

　　由于阳台反梁与钢筋网之间缝隙下面需要抹灰，华蓥市博林建筑劳务有限公司为方便作业，提前安排工人拆除了悬挑式外脚手架起始层的硬质防护斜板，在拆除硬质防护斜板后没有按《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）、《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）以及施工方案的要求，在相应临边作业面设置连续的临边防护设施；也未设置警戒区域和明显的安全警示标志；型钢下方为轻质装饰板，其主要作用是美化外立面和防止施工期间泥水溅至设置在下方楼层的样板房，不具备抵御较大冲击的能力，其抗冲击力和承载力达不到作为临边作业安全防护的要求。

　　2023年5月21日早上7时10分左右，华蓥市博林建筑劳务有限公司工人肖某梅会同其丈夫（曾某国）做悬挑硬防护拆除后需补灰前准备工作时（肖某梅当时只佩戴安全帽，没有佩戴安全带），肖某梅在阳台上踩到碎石打滑失稳，不慎从悬挑工字钢间隙坠落地面，现场工友文某超遂向现场经理李某报告，李某立即赶赴现场，随后安全员冷某平赶到并拨打120急救电话，5月21日7时18分肖某梅经医护人员现场抢救无效死亡。

　　三、人员伤亡及处置情况

　　（一）人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，直接经济损失约143万元。

　　（二）司法鉴定及善后情况

　　2023年5月21日，华蓥市博林建筑劳务有限公司（甲方）与曾某国、曾某琴、曾某鑫（死者家属）签订赔偿协议书，赔偿金额共计人民币143万元。2023年5月22日，中山市公安局坦洲分局出具居民死亡医学证明书（推断书），肖某梅，女，44岁，死亡日期为2023年5月21日，死亡原因为高坠，2023年5月23日中山市殡仪馆出具遗体火化证，火化时间为2023年5月23日。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　经调查认定，事故的直接原因是：

　　1.肖某梅安全意识不足，未佩戴安全带在临边作业时不慎从脚手架与建筑物之间的空隙位置滑落踩到轻质装饰板，踩穿了装饰板，不慎高空坠落；

　　2.外脚手架内防护栏杆缺失；脚手板与建筑物墙面距离过大；悬挑层下方的硬质防护斜板被提前拆除，剩下的轻质装饰板不具备抵御较大冲击的能力。

　　（二）有关责任单位存在的主要问题

　　1.华蓥市博林建筑劳务有限公司未监督、教育肖某梅按照使用规则佩戴、使用安全带；

　　2.华蓥市博林建筑劳务有限公司未采取技术、管理措施，及时消除（作业面未设置临边防护设施、轻质装饰板不具备抵御较大冲击的能力）事故隐患；

　　3.华蓥市博林建筑劳务有限公司主要负责人（法定代表人）禹某柏未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除（肖某梅未佩戴安全带作业、作业面未设置临边防护设施、轻质装饰板不具备抵御较大冲击的能力）事故隐患；

　　4.天祥建设集团股份有限公司落实《2023年中山市房屋市政工程高处作业严整行动工作方案》工作的要求不到位，未开展防高坠自查自纠工作；未落实涉高处作业、洞口及临边作业等可能发生高坠事故的作业审批制度；

　　5.广东广信建筑工程监理有限公司在实施监理过程中，履行安全监理职责不到位。监理单位未有效对施工单位施工进行监督，对工地上发现安全事故隐患未及时要求施工单位停止施工或停止使用，日常检查流于形式，施工期间无专职监理员巡查，没有正确履行安全监理职责；

　　6.中山市天乙物流发展有限公司未全面督促、检查本单位的安全生产工作，安全首要责任落实不到位。

　　五、地方党委政府和相关部门履职情况

　　（一）坦洲镇城市建设和管理局

　　镇城市建设和管理局坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，以强化安全生产责任制、严格依法监管为手段，严格按照《施工安全监督计划书》及每月安全巡查计划的工作要求，配合中山市建设工程安全事务中心对港奥城邦花园一期1-16#楼及地下室进行施工安全监督告知、日常监督。根据项目不同施工阶段的特点，联同市主管部门对该项目进行了多次安全管理和检查，自2022年5月以来，对检查发现的安全隐患发出《建设工程安全隐患整改通知书》共15份，根据《广东省住房和城乡建设厅建筑工程安全生产动态管理办法》对该项目施工及监理单位进行扣分处理，发出《不良行为扣分通知书》3份共扣20分，上述15份整安全隐患整改通知书，14份整改通知书各参建单位能及时整改并作出书面回复，施工过程中存在的安全隐患实现闭环管理，其中2023年5月18日市镇联合检查时发出的整改通知，相关单位未来得及回复。

　　（二）地方党委、政府

　　坦洲镇人民政府高度重视。一方面，相关镇领导于第一时间迅速到达事故现场，并立即安排公安、应急、城建等部门到场处置，严格按照应急工作机制要求做好事故信息收集并及时上报，主动、积极配合开展事故调查工作，坚决做到公开、透明。另一方面，于5月26日组织召开全镇房屋市政、交通及自建房工程安全生产警示约谈会。坦洲镇党委副书记、镇长赵国坚，镇党委委员、副镇长邝光荣，镇城市建设和管理局、应急管理局负责人以及全镇在建房屋市政工程、交通工程以及自建房项目的建设单位项目负责人、项目经理及总监共130余人参加会议。

　　六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，华蓥市博林建筑劳务有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山坦洲港奥城邦花园“5·21”一般高处坠落事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议移送司法机关处理的人员（1人）

　　禹某柏，男，华蓥市博林建筑劳务有限公司法定代表人，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》的规定。由于禹某柏存在涉嫌刑事犯罪情形，建议公安机关进行立案侦查。若公安机关决定对田振在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，建议再由坦洲镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对禹某柏的违法行为进行行政处罚。

　　（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

　　1.中山市住房和城乡建设局责令天祥建设集团股份有限公司承建的位于中山市坦洲镇永二村新潭街的坦洲镇港奥城邦花园一期1-16#楼及地下室建筑工程全面停止施工作业；

　　2.华蓥市博林建筑劳务有限公司，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议坦洲镇人民政府对华蓥市博林建筑劳务有限公司的违法行为进行行政处罚;

　　3.天祥建设集团股份有限公司、广东广信建筑工程监理有限公司、中山市天乙物流发展有限公司的违法行为，建议由中山市坦洲镇人民政府依法处理。

　　（三）其他处理建议

　　坦洲镇人民政府要进一步贯彻落实安全生产“三管三必须”要求，厘清部门职责，督促行业部门落实安全监管职责，落实属地监管职责。建议坦洲镇城建局向坦洲镇人民政府作出深刻书面检讨并抄送市安委办。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）华蓥市博林建筑劳务有限公司

　　华蓥市博林建筑劳务有限公司应认真吸取事故教训，认真落实企业主体责任，制定并落实安全生产规章制度和操作规程，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，加强安全管理和安全生产教育和培训工作，防范类似事故发生。

　　（二）坦洲镇人民政府

　　1.强化日常监管力度切实推动企业落实安全生产主体责任。一是进一步加强对辖区范围内房屋市政工程项目施工、监理企业监督管理，进一步压实企业主体责任。对监督发现存在重大安全隐患的房屋市政工程一律实施停工、约谈企业主要负责人，进一步有效落实企业抓安全生产的主动性。二是落实企业“一线三排”工作责任。督促项目各参建方深入开展“一线三排”工作，建立健全排查隐患机制，坚持施工前排查隐患、施工过程控制、完工后分析总结，持续改进工作思路，建立安全隐患排查台账，对已查出的隐患，逐一销项处理，确保整改到位。三是落实关键人员管理责任。重点抓现场监理、项目经理和安全员的安全管理责任落实，确保每个点施工作业安全管理到位；

　　2.压实监管部门安全生产责任，深入开展安全生产检查工作。一是加强组织领导，组织全镇所有在建房屋市政工程施工、监理单位召开高处作业严整行动工作会议，认真贯彻落实省、市有关安全生产的工作部署；二是督促镇城市建设和管理局严格按照《2023年中山房屋市政工程高处作业严整行动工作方案》对项目企业自查自纠进行再督促再排查，落实整改防范措施。重点检查危大工程管理情况，起重机械、深基坑、有限空间、高大模板、脚手架、暗挖等危险性较大工程台账管理，发现未落实情况将按《房屋市政工程生产安全重大事故隐患判定标准（2022版）》严厉处理。三是持续开展地毯式安全大检查，确保安全隐患及时消除；坚持严字当头，严格执法，强化安全监管，对不按工作要求落实安全隐患排查整治的项目，发现一个查处一个，对执行不力的单位和人员依法进行惩处，坚决守住安全底线。四是督促镇城市建设和管理局加强节假期间安全生产管控工作，监督施工企业落实节假日危大工程提级管控要求，压实在建项目各单位责任。严抓项目管理人员履职情况，对存在现场安全生产责任制未建立或不健全、项目经理和安全员挂靠、总监、专业监理、监理员等主要管理人员不到岗或与报建备案不一致及主要岗位管理人员配备不足等问题的工程项目，一律按中山市住房和城乡建设局关于进一步加强建筑业企业诚信管理的通知要求从严处罚。强化各在建项目施工单位落实房屋市政工程安全教育制度，每天在微信工作群打卡班前班后“3个5分钟”安全教育情况，并作为日常检查的一部分。

　　中山市坦洲镇永二村新潭街朗诗新城1期5号楼建筑工地“5·21”一般生产安全事故调查组

　　2023年9月16日