2023年6月10日约22时15分,中山市蔺安消防科技有限公司承接的位于中山市民众街道1号路彩迅工业(中山)有限公司南2栋增加天花吊顶跟装修增加工程工地发生一起一般高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失约108万元。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定,中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头,市公安局、总工会、住房和城乡建设局、民众街道应急管理局等有关部门组成的中山市民众街道1号路“6·10”一般生产安全事故调查组(以下简称事故调查组),开展相关的事故调查工作,并邀请市纪委监委派员参加。
经调查认定,中山民众1号路“6·10”一般高处坠落事故是一起因员工安全意识不足、违规操作、在未佩戴安全带的情况下造成的一般生产安全责任事故。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”的原则,通过现场勘查、调阅资料、人员询问、调查取证等方式,查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了有关责任单位和责任人员的处理建议和整改措施,现将事故有关情况汇报如下:
一、事故基本情况
(一)工程及企业情况
1.工程概况
工程名称:彩迅科技园增量工程
施工地点:彩迅工业(中山)有限公司南2栋
建设单位:彩迅工业(中山)有限公司
施工单位:中山市蔺安消防科技有限公司
工程简介:2021年3月2日,广东宏泰建设有限公司与彩迅工业(中山)有限公司签订《广东省建筑工程标准施工合同》,约定由广东宏泰建设有限公司承包彩迅科技园(南厂区)、(北厂区)土建工程、给排水工程、电气工程、装修工程、机电安装工程等。
2021年3月20日,广东宏泰建设有限公司与中山市蔺安消防科技有限公司签订了两份《工程施工与采购合同》,约定由中山市蔺安消防科技有限公司承包彩迅科技园南厂区和北厂区消防工程。2021年4月7日,广东宏泰建设有限公司开始进场施工。2023年5月12日,整体工程通过竣工验收并投入使用,广东宏泰建设有限公司的施工人员离场。
2022年12月,彩迅工业(中山)有限公司要求南2栋增加天花吊顶跟装修增加工程,彩迅工业(中山)有限公司杨某峰(项目负责人)、总监西某庆(技术总监)、赵某(消防设施负责人)与中山市蔺安消防科技有限公司汪某贵(法定代表人)通过口头协商达成一致,对增加天花吊顶跟装修增加工程的工程款确定为163650元,并于2022年12月24日签署了《工程签证单》。
2.建设单位基本信息
彩迅工业(中山)有限公司,统一社会信用代码:91442000MA4WTRCM1N,法定代表人:陈某生,类型:有限责任公司,成立日期:2017年7月11日,核准日期:2023年4月14日,登记机关:中山市市场监督管理局,住所:中山市民众镇接源行政村浪源路16号(住所申报),经营范围:生产、研发、销售:液晶显示器、智能电视、智能显示器、智能互动教育设备、智能家用电器、塑料制品;物业管理。(以上项目不涉及外商投资准入特别管理措施)(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)。
3.施工单位基本信息
中山市蔺安消防科技有限公司,统一社会信用代码:91442000MA55J8GR9C,法定代表人:汪某贵,类型:有限责任公司,成立日期:2020年11月11日,核准日期:2020年11月11日,登记机关:中山市市场监督管理局,住所:中山市东升镇兆隆路新富街58号首层6卡,经营范围:许可项目:消防技术服务,消防设施工程施工,建筑业(各类工程建设活动,建筑智能化工程施工),安全技术防范系统设计、施工、维修;一般项目:技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广,消防器材销售,机械设备销售,安防设备销售,五金产品批发,五金产品零售,家用电器销售,建筑装饰材料销售,制冷、空调设备销售,劳务服务(不含劳务派遣),普通机械设备安装服务,住宅水电安装维护服务,市政设施管理。
(二)相关人员基本信息
1.主要负责人基本信息
汪某贵,性别:男,民族:汉族,出生日期:19**年**月**日,居民身份证号码:************,户籍地址:四川省古蔺县***************,系中山市蔺安消防科技有限公司法定代表人。
2.死者身份信息
向某才,性别:男,民族:汉族,出生日期:19**年**月**日,居民身份证号码:***************,户籍地址:四川省古蔺县************,系中山市蔺安消防科技有限公司员工,在事故中死亡。
(三)事故发生单位安全管理情况
2022年12月24日,彩迅工业(中山)有限公司与中山市蔺安消防科技有限公司签署了《工程签证单》了,工程款确定为163650元。安全管理工作由中山市蔺安消防科技有限公司负责。
二、事故发生经过
2023年6月10日晚上约22时15分,中山市蔺安消防科技有限公司员工向某才、黄某刚、罗某勇在彩迅工业(中山)有限公司南2栋三楼进行消防管道试压水作业时,发现消防喷淋漏水,罗某勇于是开来一台剪叉升降式高空作业平台并利用平台爬到天花板上面,坐在风管上,要求向某才、黄某刚在平台上把管钳、火枪、生胶布递给罗某勇。向某才站在平台护栏上先把管钳、火枪拿给罗某勇,在向某才再拿生胶布给罗某勇时,向某才从平台护栏上不慎坠落,黄某刚发现后立即对向某才进行急救并拨打120。6月10日晚上约22时45分,民众医院医护人员赶到现场对向某才进行抢救,后宣布向某才抢救无效身亡。
三、人员伤亡及处置情况
(一)人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡,直接经济损失约108万元。
(二)司法鉴定及善后情况
2023年6月16日,彩迅工业(中山)公司与杨某珍、向某(死者家属)签订赔偿协议书,赔偿金额共计人民币108万元。2023年6月17日,中山市公安局民众分局刑事侦查大队出具居民死亡医学证明书(推断书),向某才,男,55岁,死亡日期为2023年6月10日,死亡原因为重型颅脑损伤,2023年6月19日中山市殡仪馆出具遗体火化证,火化时间为2023年6月19日。
四、事故原因分析
(一)直接原因分析
经调查认定,事故的直接原因是:向某才安全意识不足,违规操作,在未佩戴安全带的情况下站在剪叉升降式高空作业平台2米高的平台护栏上(违反高空作业平台操作手册1.6.2.5条)作业,不慎高空坠落致死。
(二)有关责任单位存在的主要问题
1.中山市蔺安消防科技有限公司不具备安全生产条件(没有施工资质)而从事生产经营活动;
2.中山市蔺安消防科技有限公司未对从业人员进行安全生产教育和培训;
3.中山市蔺安消防科技有限公司未监督、教育向某才按照使用规则佩戴、使用安全带;
4.中山市蔺安消防科技有限公司主要负责人(法定代表人)汪某贵未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时发现并消除(向某才违规操作)事故隐患;
5.彩迅工业(中山)有限公司将工程发包给不具备安全生产条件(没有施工资质)的中山市蔺安消防科技有限公司。
五、地方党委政府和相关部门履职情况
火炬开发区住建局民众办事点
彩迅科技园项目已于2023年5月6日办理终止施工安全监督手续,5月29日完成竣工验收手续,彩迅公司在项目验收后未办理相关报建手续私自进行室内二次装修及消防设施改造,期间无单位及个人向火炬开发区住建局民众办事点反映相关情况,火炬开发区住建局民众办事点未能发现该行为,因此事发前火炬开发区住建局民众办事点未对该项目进行监督检查。但今年以来民众街道建筑领域发生多起亡人事故,火炬开发区住建部门未能采取切实可行措施矛以预防,工作有待进一步加强。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
经调查认定,中山市蔺安消防科技有限公司未认真落实安全生产主体责任,未及时发现并消除事故隐患,导致事故发生,对事故的发生负有责任,是事故责任单位。为吸取教训,教育和惩戒有关事故责任单位,根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定,建议对中山民众1号路“6·10”一般高处坠落事故的事故单位和有关责任人作出如下处理:
(一)建议移送司法机关处理的人员(1人)
汪某贵,男,中山市蔺安消防科技有限公司法定代表人,涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》的规定。由于汪某贵存在涉嫌刑事犯罪情形,建议公安机关进行立案侦查。若公安机关决定对汪某贵在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件,或人民检察院作出不起诉决定,或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的,建议再由中山市民众街道办事处依据《中华人民共和国安全生产法》对汪某贵的违法行为进行行政处罚。
(二)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.中山市应急管理局责令中山市蔺安消防科技有限公司承接的位于彩迅工业(中山)有限公司南厂区2栋三楼消防工程全面停止施工作业;
2.中山市蔺安消防科技有限公司涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定,建议民众街道办事处对中山市蔺安消防科技有限公司的违法行为进行行政处罚;
3.彩迅工业(中山)有限公司的违法行为,建议由火炬开发区管委会住建部门依法处理。
(三)其他处理建议。
火炬开发区住建局要进一步贯彻落实安全生产“三管三必须”要求,厘清部门职责,针对辖区内发生多起建筑类事故做好研判分析,落实属地监管职责。建议火炬开发区住建局民众办事点向民众街道办事处作出深刻书面检讨并抄送市安委办。
七、事故整改和防范措施
(一)中山市蔺安消防科技有限公司
应认真吸取事故教训,认真落实企业主体责任,制定并落实安全生产规章制度和操作规程,建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,加强安全管理和安全生产教育和培训工作,防范类似事故发生。
(二)民众街道办事处
1.防范建筑工地重大风险
加强高处作业、有限空间作业、起重吊装等专项执法检查力度。深刻吸取以往安全事故的教训,贯彻上级文件的工作要求,重点对高处作业、有限空间作业、起重吊装作业进行深入排查整治,重点检查高处作业“五个必须”、有限空间作业“七不准”起重吊装“十不吊”等是否逐条落实。要求所有在建工程立即开展自查自纠工作,对没有开展自查自纠、自查自纠走过场或施工现场问题和隐患较严重的项目要求停工整改,对检查发现的问题和隐患督促责任单位落实整改。对于存在重大安全隐患、屡教不改和整改工作不配合不到位的企业,火炬开发区住建局民众办事点将根据《安全生产法》等法律法规加强执法处罚力度。
2.深入开展安全检查,严厉打击违法违规行为
牢固树立“隐患就是事故”的治理理念,深刻吸取事故教训,举一反三,将本次事故原因分析延伸至在建工程中,进一步分析日常安全监管过程中的不足之处,及时采取有效措施落实整改。火炬开发区住建局民众办事点将加强细化日常检查,通过加密日常检查频次,常态化组织专项检查、交叉检查,对检查发现的安全隐患分清主次、抓重点时期、抓重要环节、抓重要群体,确保问题隐患闭环整改、立行立改、立竿见影,对屡教不改、整改不力的责任主体顶格处理。
3.突出落实企业主体责任
一是进一步加强对民众街道在建工程建设、施工、监理企业的宣传教育与监督管理,进一步压实企业主体责任。部署开展落实企业安全生产主体责任专项行动,完善形成企业安全生产主体责任体系、安全生产管理制度体系、安全预防控制体系。对监督发现存在重大安全隐患的在建工程一律实施停工、通报、约谈主要负责人,进一步有效落实企业抓安全生产的主动性。二是落实企业“一线三排”工作责任。督促项目各参建单位深入开展“一线三排”工作,建立健全排查隐患机制,坚持施工前排查隐患、施工中过程控制、施工后分析总结、持续改进的工作思路,建立安全隐患排查台账,对已查出的隐患,逐一销项处理,确保整改到位。三是落实关键人员管理责任。重点抓现场监理、项目经理和安全员的安全管理责任落实,确保每个点施工作业管理到位,压实各层级管理人员责任。四是进一步强化企业法律意识,认真落实安全生产主体责任,建立健全安全生产管理制度,将安全生产责任落实到岗位,落实到人,做到安全投入到位、安全培训到位、制度管理到位,严守法律底线,确保安全生产,坚决遏制事故发生。
中山市民众街道1号路“6·10”一般生产安全事故调查组
2023年9月5日