2023年8月19日上午11时许，中山市东凤镇安泰路6号开利达工业园厂房9层内因消防管道改道工程过程中，发生一起因人字梯失稳被托举的消防管道击中头部的一般物体打击事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、住房和城乡建设局、东凤镇应急管理局等有关部门组成的中山东凤安泰路6号开利达工业园“8·19”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山东凤安泰路6号开利达工业园“8·19”一般物体打击事故是一起因员工安全意识不足、不具备安装资质而造成的一般生产安全责任事故。

　　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员询问、调查取证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况汇报如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）工程及企业情况

　　1.工程概况

　　工程名称：开利达工业园厂房9层内现场消防管道改道

　　施工地点：中山市东凤镇安泰路6号开利达工业园

　　施工单位：李某发。

　　工程简介：2023年8月1日，中山市森海物业管理有限公司法定代表人周某明将位于中山市开利达电机有限公司厂房9楼的消防管道改道工程以“包工不包料”的形式发包给李某发，双方未签订专门的承包合同，仅口头约定，工程费用按每个喷淋头100元计算，工程内容包括安装消防喷淋装置和消防栓，以及根据现场装修对消防管道进行改动。2023年8月8日，李某发组织工人进场施工。

　　2.物业公司基本信息

　　中山市森海物业管理有限公司，统一社会信用代码：91442000MACP898C95，成立日期：2023年7月13日，住所：中山市东凤镇和泰村安泰路6号B栋首层之一，法定代表人：周某明，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：一般项目：物业管理；物业服务评估；非居住房地产租赁；太阳能发电技术服务；发电技术服务；住房租赁；劳务服务（不含劳务派遣）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：发电业务、输电业务、供（配）电业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

　　（二）相关人员基本信息

　　1.主要负责人基本信息

　　李某发，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：**************，户籍地址：广东省翁源县官渡镇***********，系消防管道改道工程的承包人、负责人。

　　周某明，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广东省中山市东凤镇*************，系中山市森海物业管理有限公司的法定代表人。

　　2.死者身份信息

　　李某影，性别：男，民族：汉族，广东省翁源县人，出生日期：19**年**月**日，身份证号码：*************，户籍地址：广东省翁源县官渡镇*************，系中山市开利达电机有限公司厂房消防管道改道工程的施工人员。

　　（三）事故发生单位安全管理情况

　　中山市森海物业管理有限公司法定代表人周某明将位于中山市开利达电机有限公司厂房9楼的消防管道改道工程以“包工不包料”的形式发包给李某发，双方未签订专门的承包合同，仅口头约定。

　　二、事故发生经过

　　2023年8月19日早上8时，李某发安排李某影、何某来到中山市东凤镇安泰路6号开利达工业厂房9层开展消防管道改动安装工作。下午17时25分左右，因有一条消防管道需要改变高度，李某影和何某来先将该消防管道从原有位置拆除，将拆除的消防管道的一端抬到人字梯上，另一端已放置在其他的消防管上方靠近安装的位置，李某影、何某来每人负责安装一端，何某来先安装放在消防管上方的一端，何某来安装好之后下到地面找工具，李某影在人字梯上离地面大约1米位置安装另一端消防管过程中，由于人字梯下面拉杆断裂，导致人字梯失稳，李某影连同消防管道掉落，消防管道击中李某影头部，随后现场工人拨打了120急救电话，救护人员到场对李某影进行抢救，李某影经现场抢救无效死亡。

　　三、人员伤亡及处置情况

　　（一）人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，造成较大经济损失。

　　（二）司法鉴定及善后情况

　　2023年8月26日，中山市公安局东凤分局刑事侦查大队出具居民死亡医学证明书（推断书），李某影，男，26岁，死亡日期为2023年8月19日，死亡原因为严重颅脑损伤，2023年9月13日中山市殡仪馆出具遗体火化证，火化时间为2023年9月13日。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　经调查认定，事故的直接原因是：李某影在人字梯上离地面大约1米位置安装另一端消防管过程中，由于人字梯下面拉杆断裂，导致人字梯失稳，李某影连同消防管道掉落，消防管道击中李某影头部致死。

　　（二）有关责任单位存在的主要问题

　　1.李某发作为现场消防管道改道工程项目的承包人、负责人，未取得建筑工程施工总承包三级以上或消防设施工程专业承包二级以上资质，不具备中山市开利达电机有限公司厂房消防管道改道工程的安全生产条件。

　　2.李某发作为现场消防管道改道工程项目的承包人、负责人，未对从业人员李某影、何某来进行安全生产教育和培训，以保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

　　3.中山市森海物业管理有限公司将需要建筑工程施工总承包三级以上或消防设施工程专业承包二级以上资质的消防管道改道工程发包给没有资质的个人进行施工，没有签订专门的安全生产管理协议。

　　4.中山市森海物业管理有限公司对作业现场疏于监管，作业现场没有安排管理人员进行全程安全监管。

　　五、地方党委政府和相关部门履职情况

　　东凤镇城建管理局作为属地行业监管部门，承担建筑行业监督管理、建设工程质量安全管理以及工程招标投标活动的监督管理，负责物业管理活动的监督管理工作。2023年以来，一是组织辖区在建项目负责人及总监召开了市政工程安全生产相关视频会议、培训会议、检查反馈会议、工作会议、事故警示会议等，宣传建筑安全生产防范工作，提升管理人员安全防范意识。二是按照有关要求开展了市政工程安全生产防范工作大检查、高处作业及有限空间等专项整治行动。

　　该局还存在相关不足之处：一是监督人员和专业人员配置不足，随着工改工作推进，项目数量及建筑面积逐步增加，现阶段人员很难满足行业监管的需求；二是监督人员同时身兼多项工作，工作繁重，专业知识缺乏，业务水平不高，真正从事安全监督时间不多，执法力量薄弱，未对发生事故的相关单位等进行过安全生产检查。

　　六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，李某发作为现场消防管道改道工程项目的承包人、负责人，未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山东凤安泰路6号开利达工业园“8·19”一般物体打击事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议移送司法机关处理的人员

　　李某发，男，开利达工业园厂房现场消防管道改道工程项目的承包人、负责人，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》的规定。由于李某发存在涉嫌刑事犯罪情形，建议公安机关进行立案侦查。

　　（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

　　1.中山市东凤镇城市建设和管理局责令中山市开利达电机有限公司停止所有维修作业。

　　2.李某发作为现场消防管道改道工程项目的承包人、负责人，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条、二十八条第一款的规定，导致发生安全生产事故，对事故的发生负有责任。由于李某发存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安机关决定对李某发在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，再由东凤镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对李某发的违法行为进行行政处罚。

　　3.中山市森海物业管理有限公司的违法行为，建议由住建部门依法处理。

　　（三）其他处理建议

　　东凤镇连续发生2起住建类生产安全事故，显示东凤镇住建部门监管存在薄弱环节。建议东凤镇住建部门要创新监管手段，研究建立符合地区实际切实可行的监管模式，专门向东凤镇人民政府做出深刻报告。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）直面问题，正视短板，切实增强安全生产责任感和使命感。始终坚持“人民至上、生命至上”，把安全生产摆在极端重要位置，增强“时时放心不下”的责任感和工作主动性，直面问题，正视短板，深入根源找出问题，围绕“责任落实了没有、工作到位了没有、风险隐患消除了没有”重点，进一步压实党政领导、部门监管特别是企业主体责任，克服认识不深、责任不实、思想不牢、落实不力等问题，确保“最后一公里”责任落实到位。

　　（二）压实责任，齐抓共管，切实凝聚安全监管强大合力。严格落实“党政同责，一岗双责，失职追责”和“三管三必须”的要求，切实加强对安全生产工作的统筹协调作用，针对近期安全生产形势和事故态势进行动态研判，以组织大排查、发督办函等方式全面落实各部门安全生产监督管理责任，以执法、约谈、召开警示教育会等方式大力推动企业及其主要负责人落实安全生产管理职责，健全各负其责的责任机制，把责任制度网织密织牢，责任链条拧紧拧实，压紧压实企业主体责任。

　　（三）动真碰硬，狠抓整改，切实抓实抓细安全生产各项工作。持续开展重大事故隐患专项排查整治行动，在监管执法上宁可事前听“骂声”，不可事后听“哭声”，对企业违法违规行为果断“亮剑”，让违法违规者付出应有的代价。重点监管涉及高处作业、有限空间、起重设备、高大支模、深基坑等作业环节，着力解决外包项目安全生产管理薄弱问题，对排查出的安全隐患开展“回头看”，开展联合执法行动。对拒不配合整改的企业进行严肃查处，绝不姑息，做到真抓、严管、重罚，确保隐患问题整改到位，在全镇范围内形成狠抓安全生产的高压态势。

　　（四）标本兼治，夯实基础，切实提升安全教育培训质效。全面加强企业员工和外包施工人员的安全教育培训，采取“案例教育”法和事故企业负责人现场反思发言的形式，强化警示教育，通过典型事故案例和血淋淋的事故教训，提升安全培训教育质效；加强对企业安全教育培训的监督检查，防止教育培训流于形式、走过场。督促企业严格落实“管生产经营必须管安全”要求，认真组织开展“三级”安全教育培训，切实提升生产部门及一线作业人员安全意识和安全知识技能。

　　中山东凤安泰路6号开利达工业园“8·19”一般物体打击事故调查组

　　2023年11月20日