2023年9月18日8时40分左右，中山东凤同安村同围街七队工业区何某华厂房处发生一起一人死亡一人受伤的一般生产安全事故，直接经济损失约138万元。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、住房和城乡建设局、供电局，东凤镇应急管理局等有关部门组成的中山东凤同安村同围街七队工业区“9·18”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山东凤同安村同围街七队工业区“9·18”事故是一起因生产经营单位不具备安全生产条件，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未及时发现并消除事故隐患以及工人违规操作造成的一般生产安全责任事故。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）工程及企业情况

　　1.工程概况

　　工程名称：中山东凤同安村同围街七队工业区何某华厂房房顶补漏工程

　　施工地点：中山东凤同安村同围街七队工业区何某华厂房

　　施工单位：中山市明轩装修有限公司（实际控制人：李某明）

　　2.施工单位基本信息

　　中山市明轩装修有限公司，统一社会信用代码：91442000MA53G1XL0X，法定代表人：梁某娇，类型：有限责任公司（自然人独资），成立日期：2019年07月05日，注册资本：人民币伍拾万元，核准日期：2023年03月23日，登记机关：中山市市场监督管理局，住所：中山市南头镇南和东路富华街3号首层之一，经营范围：承接：室内外装饰工程、土石方工程、钢结构工程、园林绿化工程；物业管理；建筑业。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

　　（二）相关人员基本信息

　　1.厂房业主信息

　　何某华，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，住址：广东佛山市顺德区容桂街道**************。

　　2.施工单位主要负责人身份信息

　　李某明，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广东省中山市南头镇*************，系中山市明轩装修有限公司主要负责人、实际控制人。

　　3.事故伤亡人员身份信息

　　死者：何某钊，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：**************，户籍地址：广东省中山市南头镇***************，系中山市明轩装修有限公司临时聘请的施工人员。

　　伤者：梁某安，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广东省中山市南头镇***********，系中山市明轩装修有限公司临时聘请的施工人员。

　　二、事故发生经过

　　经调查，何某华厂房的承租方广东志辉智能科技有限公司发现其锅炉厂房顶部漏水，便通知陈某影（业主何某华的妻子）进行维修。陈某影联系中山市明轩装修有限公司，该公司实际控制人李某明派人到厂房进行房顶补漏作业。

　　2023年9月18日早上8时10分，何某钊（死者）、梁某安（伤者）和梁某添到达该厂房作业区域。三人按计划先将规格为长7米，宽0.9米的锌铁硼彩钢板手工搬运到房顶，按分工梁某添在地面负责传递，何某钊和梁某安则在厂房顶部徒手接住彩钢板并拉拽至房顶，梁某添在完成传递工作后便离开了现场。何某钊和梁某安纵向拉拽彩钢板至超过房顶3.5米后，彩钢板受重力影响倒向屋顶锌铁棚，另一侧翘起碰触到距离建筑物2.8米处运行中的10kV金岛线同民二分支线#12至#13杆A相导线，引起高压导线对彩钢板放电致两名工人触电。8时40分，梁某添回到施工地呼叫询问楼顶情况多次无应答便爬上房顶查看情况，发现何某钊倒在地上，梁某安被电击受伤坐在何某钊对面三米处无法动弹，梁某添立即拨打120急救电话并通知公司负责人李某明，随后对何某钊进行了心肺复苏急救，何某钊后经医护人员现场抢救无效死亡。

　　三、人员伤亡及处置情况

　　（一）人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成一人死亡一人受伤，直接经济损失约138万元。

　　（二）司法鉴定及善后情况

　　根据中山市公安局东凤分局提供的居民死亡医学证明（推断）书推断，何某钊的死亡原因为电击死亡。中山市明轩装修有限公司主要负责人李某明与何某钊的直系亲属于2023年10月9日签订了赔偿协议书，赔偿金额共计138万元。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　维修施工人员何某钊、梁某安安全意识淡薄，在向厂房楼顶搬运彩钢板的过程中，因搬运方法不当，彩钢板碰触到距离建筑物2.8米处运行中的10kV金岛线同民二分支线#12至#13杆A相导线，引起高压导线对彩钢板放电致两人触电。

　　（二）有关责任单位存在的主要问题

　　1.中山市明轩装修有限公司无建筑装饰装修工程资质，不具备有关法律，行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；未对从业人员何某钊、梁某安、梁某添进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除（搬运方法不当，彩钢板触碰到距离建筑物2.8米处运行中的10kV高压电线引起触电）事故隐患；

　　2.中山市明轩装修有限公司主要负责人（实际控制人）李某明未组织制定并实施从业人员何某钊、梁某安、梁某添等人的安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除（搬运方法不当，彩钢板触碰到距离建筑物2.8 米处运行中的10kV高压电线引起触电）事故隐患；

　　3.陈某影（业主何某华的妻子）将该厂房顶部维修工程发包给无建筑装饰装修工程资质的中山市明轩装修有限公司施工，并且对中山市明轩装修有限公司的作业行为疏于监管，安全生产主体责任没有严格落实，现场作业没有安排管理人员进行全程安全监管。

　　五、地方党委政府和相关部门履职情况

　　中山市东凤镇人民政府和东凤镇城市建设和管理局作为属地监管部门和行业监管部门，通过开展各类检查，进一步压实各方主体责任。属地行业监管部门针对建筑工地安全生产薄弱环节定期开展督导检查，每到一地，检查现场安全管理情况，要求各单位举一反三，切实抓好安全生产工作全面排查整治重大风险隐患，定期组织培训学习，及时防护化解安全风险，牢固树立“安全无小事”的思想。今年以来，东凤镇城市建设和管理局组织辖区在建项目管理人召开、参加安全生产会议及各类活动，宣传建筑安全生产防范工作，进一步提升管理人员安全防范意识，加强风险隐患排查整治能力，提高现场安全生产管理水平。

　　六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，中山市明轩装修有限公司无建筑装饰装修工程资质，不具备有关法律，行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；未对从业人员何某钊、梁某安、梁某添进行安全生产教育和培训；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山东凤同安村同围街七队工业区“9·18”一般触电事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议移送司法机关处理的人员

　　中山市明轩装修有限公司负责人、实际控制人李某明涉嫌刑事犯罪情形，建议由公安机关立案侦查。

　　（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

　　1.中山市明轩装修有限公司无建筑装饰装修工程资质，不具备有关法律，行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；未对从业人员何某钊、梁某安、梁某添进行安全生产教育和培训；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十八条第一款和第四十一条第二款的规定。上述违法行为由东凤镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》进行行政处罚。

　　2.中山市明轩装修有限公司主要负责人（实际控制人）李某明未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除事故隐患，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）、（五）项的规定。由于中山市明轩装修有限公司主要负责人李某明存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安机关决定对李某明在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，再由东凤镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对李某明的违法行为进行行政处罚。

　　3.陈某影（业主何某华的妻子）将该厂房顶部维修工程发包给无建筑装饰装修工程资质的中山市明轩装修有限公司，并且对中山市明轩装修有限公司的作业行为疏于监管，安全生产主体责任没有严格落实，现场作业没有安排管理人员进行全程安全监管。陈某影的违法行为由住建部门依法进行处理。

　　（三）其他处理建议

　　1.中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第六十五条第一款第（三）项的规定，责令中山市明轩装修有限公司暂时停止室内外装饰工程等业务，待重大事故隐患排除后，经审查同意，方可恢复生产经营。

　　2.东凤镇城市建设和管理局虽然日常组织了安全监管，但连续发生建筑类事故，工作方法方式较为单一，日常安全监管工作有待进一步加强，建议责成东凤镇城市建设和管理局向东凤镇党委政府做出深刻检讨并抄送市安委办。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）中山市明轩装修有限公司

　　中山市明轩装修有限公司应深刻吸取事故教训，一是公司要履行好安全管理职责，强化项目管理，加强现场安全管理；二是要组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，强化施工现场安全隐患排查整治，发现问题应立行立改，确保各项安全管理措施有效落实，及时消除安全隐患，防范类似事故的发生。

　　（二）东凤镇政府

　　东凤镇应深刻吸取事故教训，举一反三，以“钉钉子”精神，把每一起事故当一颗钉子，钉实钉牢，以最坚决的态度、最迅速的行动、最严厉的手段、最顽强的干劲，落实上级部门关于安全生产的决策部署，在监管执法上宁可事前听“骂声”，不可事后听“哭声”，坚决打好安全生产翻身仗，牢牢守住安全生产基本盘。

　　一是直面问题，正视短板，切实增强安全生产责任感和使命感。始终坚持“人民至上、生命至上”，把安全生产摆在极端重要位置，进一步压实党政领导、部门监管特别是企业主体责任，坚决克服认识不深、责任不实、思想不牢、落实不力等问题，确保“最后一公里”责任落实到位。

　　二是压实责任，齐抓共管，切实凝聚安全监管强大合力。严格落实“党政同责，一岗双责，失职追责”和“三管三必须”的要求，切实加强对安全生产工作的统筹协调作用，全面落实各部门安全生产监督管理责任，压紧压实企业主体责任。

　　三是动真碰硬，狠抓整改，切实抓实抓细安全生产各项工作。持续开展重大事故隐患专项排查整治行动，对企业违法违规行为果断“亮剑”，对排查出的安全隐患开展“回头看”等联合执法行动。对拒不配合整改的企业进行严肃查处，绝不姑息，做到真抓、严管、重罚，确保隐患问题整改到位。

　　四是标本兼治，夯实基础，切实提升安全教育培训质效。全面加强企业员工和外包施工人员的安全教育培训，提升安全培训教育质效，加强对企业安全教育培训的监督检查，督促企业严格落实“管生产经营必须管安全”要求。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    

　　中山东凤同安村同围街七队工业区“9·18”一般触电事故调查组

　　2023年11月15日