2023年10月8日6时许，中山坦洲联一村孖洲山陶泥厂旁露天钢材存储仓库内发生一起一人死亡的一般生产安全事故，直接经济损失约81万元。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、市总工会，坦洲镇应急管理局和市供电局等有关部门组成的中山坦洲联一村孖洲山陶泥厂旁露天钢材存储仓库“10·8”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山坦洲联一村孖洲山陶泥厂旁露天钢材存储仓库“10·8”一般触电事故是一起因生产经营单位未落实安全防护措施以及工人违规操作造成的一般生产安全责任事故。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）涉事场地概况

　　坦洲镇公有资产事务中心于2015年11月2日将涉事地块（坦洲联一村孖洲山陶泥厂旁露天钢材存储仓库）租给陈某洪用作堆场，陈某洪又转租给龚某平。2023年7月，李某成通过老乡关系借用龚某平部分场地用于加工翻新钢管。

　　（二）相关人员基本信息

　　1.李某成身份信息

　　李某成，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：重庆市奉节县***************，是中山坦洲联一村孖洲山陶泥厂旁露天钢材存储仓库涉事机器所有人。

　　2.死者身份信息

　　翁某生，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广东省汕头市潮阳区***************。

　　二、事故发生经过

　　经调查，2023年7月，李某成借用龚某平位于中山坦洲联一村孖洲山陶泥厂旁露天钢材存储仓库用于钢管翻新，临时雇请翁某生使用建筑钢管调直除锈油漆机（CX48-A6）对废旧的钢管进行加工，按照每吨40元的价格进行计酬。10月8日早上6时10分许，住在仓库宿舍的工人李某勤发现翁某生倒在建筑钢管调直除锈油漆机旁边，李某勤立即拨打120急救电话，并现场对翁某生进行心肺复苏救治，不久医生来到现场，确认翁某生已经死亡。

　　三、人员伤亡及处置情况

　　（一）人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成翁某生死亡，直接经济损失约81万元。

　　（二）司法鉴定及善后情况

　　根据公安机关出具的《居民死亡医学证明书》，翁某生系因触电身亡。目前李某成与死者家属已达成赔偿协议。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　因建筑钢管调直除锈油漆机漏电，翁某生在工作过程中，不慎碰触带电的机器外壳及钢管，发生触电事故。

　　（二）有关责任单位存在的主要问题

　　李某成临时雇请翁某生翻新钢管，未对其进行防触电安全生产教育和培训；未组织生产安全事故隐患排查治理，及时发现并消除翁某生工作的建筑钢管调直除锈油漆机存在漏电保护失效，未有效接地，使用不合格的低压电缆，且多处破损的事故隐患。

　　五、地方党委政府和相关部门履职情况

　　按照《无证无照经营查处办法》等法律法规确定的职责分工，中山市市场监督管理局坦洲分局负责依法查处无照经营等违法行为。一是加强领导，落实责任。为切实整顿和规范市场经济秩序，营造公平的竞争环境，坦洲镇设立综合整治无照经营工作联席会议，制定整治工作方案并召开专题工作会，各成员单位及各村（社区）各司其职，各负其责，形成合力，共同推进无证无照专项整治行动，确保取得良好成效。二是广泛宣传，营造氛围。坚持处罚与教育相结合，引导群众依法经营。在执法过程中，注重疏导并举，宽严相宜，对经营条件、经营范围、经营项目符合法律法规而未及时办理证照的，积极开展教育、规范和引导。通过窗口宣传、派发单张、普法宣传等形式，强化无证无照有关法律法规的宣传，加深群众对无证无照经营危害性的认识，提高广大经营者守法经营的意识。三是堵疏结合，严格执法。坚持教育与处罚相结合的原则，区分不同情况，对违法行为分别采取责令整改、限期办照、查封取缔等宽严相济的措施，标本兼治。对办照条件基本符合且无重大安全隐患的无照户，发出责令整改通知书，引导其申领营业执照；对拒不办照、群众反映较强烈、存在严重安全隐患、侵权假冒的，依法坚决予以取缔。全面落实国家及省、市关于“双随机”检查的工作要求，解决执法随意、执法扰民的问题，减轻企业负担，履行社会面依法监管工作职责。存在问题：坦洲镇市场监督部门工作中不实不细，截至事故发生前，一直未发现联一村孖洲山陶泥厂旁露天钢材存储仓库李某成的无照经营行为。

　　六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，李某成未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为汲取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山坦洲联一村孖洲山陶泥厂旁露天钢材存储仓库“10·8”一般生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议移送司法机关处理的人员

　　李某成临时雇请翁某生翻新钢管，未对其进行防触电安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除翁某生工作的建筑钢管调直除锈油漆机存在漏电保护失效，未有效接地，使用不合格的低压电缆，且多处破损的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一第二款的规定，导致发生安全生产事故，对事故发生负有责任，且存在涉嫌刑事犯罪情形，建议由公安机关进行立案侦查。

　　（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

　　由于李某成存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安机关决定对李某成在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，再由坦洲镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对李某成的违法行为进行行政处罚。

　　（三）其他处理建议

　　1.由中山市应急管理局对坦洲联一村孖洲山陶泥厂旁露天钢材存储仓库涉事场地和机器作出暂时停产决定,责令李某成组织

　　全面排查事故隐患，整改完成后，方可申请复工。

　　2.坦洲镇市场监督管理局对无证无照经营行为检查不实不细，未及时发现坦洲联一村孖洲山陶泥厂旁露天钢材存储仓库安全生产主体责任落实不到位的问题，建议坦洲镇市场监督管理局向坦洲镇人民政府作出深刻书面检查并抄送市安委办。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）李某成要针对事故暴露出来的未对工人进行安全生产教育和培训，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患的问题，立即进行全面整改。要严格落实安全生产主体责任要求，加强对工人的安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。要落实全员安全生产责任制，建立安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，及时防范化解安全风险，消除事故隐患，防止生产安全事故发生。

　　（二）坦洲镇政府要深刻汲取事故教训，举一反三，加大对无证无照经营行为的排查和执法力度，进一步规范市场经济秩序，营造安全稳定的社会环境。一是要提高政治站位，树牢安全发展理念。深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述，牢固树立人民至上、生命至上理念，紧密结合重大事故隐患专项排查整治行动，从严整治安全生产违法行为。二是要加强执法队伍专业培训，严格落实安全生产责任制度。发挥基层前哨作用，实行网格化动态管理，完善闲置土地安全隐患常态化巡查发现机制。三是要加大安全生产宣传教育。结合正在开展的重大事故隐患排查整治、“安监1710”等专项行动，紧盯重点行业领域，以问题为导向，深入研判分析，加大安全生产普法宣传，进一步提升企业安全生产主体责任意识，筑牢安全生产屏障，减少人员伤亡和财产损失。

　　中山坦洲联一村孖洲山陶泥厂旁露天钢材存储仓库“10·8”一般触电事故调查组

　　2023年11月20日