2023年9月13日16时50分，中山市神湾镇神湾大道南76号工业厂房二楼之一中山市恒之隆塑胶制品有限公司吹瓶车间发生一起机械伤害致一人死亡的事故，直接经济损失88.2万元。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、神湾镇应急管理局等有关部门组成的中山市恒之隆塑胶制品有限公司“9·13”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山市恒之隆塑胶制品有限公司“9·13”一般机械伤害事故是一起因生产经营单位未落实安全生产主体责任的生产安全责任事故。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）涉事单位及人员基本情况

　　1.中山市恒之隆塑胶制品有限公司，统一社会信用代码：914420003152119883，法定代表人：缪某民，类型：有限责任公司（自然人独资），企业住所：中山市神湾镇神湾大道南76号工业厂房二楼之一，经营范围：生产、加工、销售：塑料制品、橡胶制品、五金制品；货物进出口、技术进出口。

　　2.缪某民，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码***************，户籍地址：广东省中山市神湾镇***********，系中山市恒之隆塑胶制品有限公司法定代表人，占公司10%的股份，负责公司的财务管理。

　　3.薛某林，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：****************，户籍地址：重庆市云阳县**************，系中山市恒之隆塑胶制品有限公司厂长，占公司15%股份，实际负责公司总体的运营和管理，是公司的实际控制人。

　　（二）事故伤亡人员基本情况

　　死者身份信息：施某载，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：****************，户籍地址：四川省古蔺县***************。

　　二、事故发生经过

　　2023年9月13日上午，中山市恒之隆塑胶制品有限公司吹瓶车间的技术员李忠华对3号吹瓶机进行换线生产，更换吹瓶的颜色，中午1点多完成换线工作后，安排工人施某载在3号吹瓶机的出货口捡货，吹瓶机正常生产，未发现故障。施某载捡货的岗位职责是在吹瓶机捡货口捡货，无需打开吹瓶机安全门，如有故障报技术员解决。

　　下午16时50分，施某载打开3号吹瓶机安全门，头部探入吹瓶机吹瓶模具之间，吹瓶模具复位时夹住施某载头部，施某载经120现场抢救无效死亡。

　　三、人员伤亡及处置情况

　　（一）人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，直接经济损失88.2万元。

　　（二）司法鉴定及善后情况

　　公安部门出具的《居民死亡医学证明（推断）书》记载施某载的死亡原因为颅脑损伤。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　施某载在作业时，违反岗位职责及吹瓶机安全操作规程，擅自打开吹瓶机安全门，将头部探入吹瓶机的吹瓶模具之间，被吹瓶机吹瓶模具复位动作挤压头部，导致事故的发生。

　　（二）有关责任单位存在的主要问题

　　1.中山市恒之隆塑胶制品有限公司未督促从业人员施某载严格执行本单位的安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患（吹瓶机安全门停用状态下，施某载违反安全操作规程操作打开安全门并探头到机器内）。

　　2.中山市恒之隆塑胶制品有限公司实际控制人（厂长）薛某林未督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除（吹瓶机安全门停用状态下，施某载违反安全操作规程操作打开安全门并探头到机器内）事故隐患。

　　五、地方党委政府和相关部门履职情况

　　神湾镇应急管理局已组织开展2023年度的安全生产执法检查工作，并按照执法计划开展日常安全生产巡查检查，由于本案为员工严重违规操作所导致，神湾镇应急管理局不存在监管问题，建议按照“尽职免责”的原则，不予追究神湾镇应急管理局的监管责任。

　　六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，中山市恒之隆塑胶制品有限公司未认真落实安全生产主体责任，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为汲取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山神湾中山市恒之隆塑胶制品有限公司“9·13”一般机械伤害事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　1.中山市恒之隆塑胶制品有限公司未督促从业人员施某载严格执行本单位安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患（吹瓶机安全门停用状态下，施某载违反安全操作规程操作打开安全门并探头到机器内），违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议由神湾镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市恒之隆塑胶制品有限公司的违法行为进行行政处罚。

　　2.中山市恒之隆塑胶制品有限公司实际控制人（厂长）薛某林未督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除（吹瓶机安全门停用状态下，施某载违反安全操作规程操作打开安全门并探头到机器内）事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项规定，导致事故的发生，对事故负有责任。建议由神湾镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对薛某林的违法行为进行行政处罚。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）坚决落实安全生产责任，确保安全生产形势稳定

　　神湾镇党委、政府要严格落实安全生产责任制，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，以落实一岗双责管理责任为核心，以隐患排查治理、夯实安全基础为主要任务，以有效防范和坚决遏制重特大事故为工作目标，按照全覆盖、零容忍、重实效的总体要求，强化安全生产责任和措施的落实，有效防范各类事故的发生，确保安全生产形势稳定。

　　（二）坚定不移筑牢工贸企业安全生产防线

　　要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和指示批示精神，践行“人民至上、生命至上”理念，继续强化工贸企业安全生产监督工作。督促企业提高风险隐患排查整改质量、提升发现问题和解决问题的能力水平；做好主要负责人“五带头”工作，建立健全并落实本企业全员安全生产岗位责任制，切实开展隐患排查整治，消除重大事故隐患；要严格规范安全管理，进一步细化责任分工，建立健全工作机制，确保工作有序推进。

　　（三）常态化开展宣传引导和警示教育

　　神湾镇要深刻汲取本次事故教训，要求事故企业及同类企业全面开展自查自纠，建立隐患问题台账，对存在安全隐患立即落实专人跟进立行立改。督促企业落实安全生产主体责任，强化风险源头管控，要求企业加强安全教育培训，确保不漏一人，切实提升作业安全防范意识。

　　中山神湾中山市恒之隆塑胶制品有限公司“9·13”一般机械伤害事故调查组

　　2023年11月10日