2023年9月17日20时许，中山火炬开发区濠四村科技西路预制菜项目工地发生一起一人死亡的一般生产安全事故，直接经济损失约190万元。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、住房和城乡建设局、市应急管理局火炬开发区分局等有关部门组成的中山火炬开发区濠四村科技西路预制菜项目工地“9·17”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山火炬开发区濠四村科技西路预制菜项目工地“9·17”一般物体打击事故是一起因生产经营单位未落实安全生产主体责任造成的一般生产安全责任事故。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）工程及企业情况

　　1.工程概况

　　工程名称：预制菜生产及配送项目。

　　施工地点：中山火炬开发区濠四村预制菜生产及配送项工地现场。

　　建设单位：中山火炬工业集团有限公司。

　　施工总承包单位：领南生态文旅股份有限公司

　　劳务单位：广东德文工程劳务有限公司。

　　监理单位：广东中火炬监理咨询有限公司。

　　混凝土泵车租赁单位：中山市时代国森建材有限公司。

　　2023年7月8日，广东德文工程劳务有限公司现场负责人郭某雄和中山市时代国森建材有限公司签订《混凝土输送泵合同》，约定由中山市时代国森建材有限公司向广东德文工程劳务公司提供砼输送泵车服务，操作手由中山市时代国森建材有限公司配备。

　　2.领南生态文旅股份有限公司基本信息

　　岭南生态文旅股份有限公司，统一社会信用代码：91441900708010087G，法定代表人：尹某卫，类型：股份有限公司（上市、自然人投资或控股），成立日期：1998年7月20日，注册资本：167930.393100万，核准日期：2023年5月18日，登记机关：中山市市场监督管理局，登记状态：在营（开业），企业住所：中山市火炬开发区中山六路66号建大花园17栋12楼，经营范围：一般项目：生态恢复及生态保护服务；生态保护区管理服务；生态资源监测；自然生态系统保护管理；旅游开发项目策划咨询；农村民间工艺及制品、休闲农业和乡村旅游资源的开发经营；休闲观光活动；游览景区管理；名胜风景区管理；公园、景区小型设施娱乐活动；城市公园管理；城市绿化管理；森林公园管理；园林绿化工程施工；市政设施管理；城乡市容管理；园区管理服务；水环境污染防治服务；水污染治理；污水处理及其再生利用；智能水务系统开发；水利相关咨询服务；水资源管理；打捞服务；环保咨询服务；环境保护监测；工程管理服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；土石方工程施工；体育场地设施工程施工；土壤环境污染防治服务；土壤污染治理与修复服务；节能管理服务；环境卫生公共设施安装服务；农村生活垃圾经营性服务；专业保洁、清洗、消毒服务；人工造林；灌溉服务；防洪除涝设施管理；工程和技术研究和试验发展；文化场馆管理服务；规划设计管理；数字文化创意内容应用服务；项目策划与公关服务；会议及展览服务；品牌管理；商业综合体管理服务；以自有资金从事投资活动；太阳能发电技术服务；风力发电技术服务；生物质能技术服务；新兴能源技术研发；电动汽车充电基础设施运营；集中式快速充电站。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：建设工程施工；城市生活垃圾经营性服务；自来水生产与供应；建设工程设计（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）（企业资质等级：房屋二级）。

　　3.广东德文工程劳务有限公司基本信息

　　广东德文工程劳务有限公司，统一社会信用代码：91442000MA4WHCT97Q，法定代表人：马某乔，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2017年5月5日，注册资本：2000万，核准日期：2021年4月21日，登记机关：中山市市场监督管理局，登记状态：在营（开业），企业住所：中山市火炬开发区明珠路29号十六层05号，经营范围：建筑业（劳务分包、房屋建筑工程、建筑装修装饰工程、土石方工程、钢结构工程、机电安装工程、环保工程、建筑防水工程、防腐保温工程、地基与基础工程、市政公用工程、水利水电工程、桥梁工程）；承接园林绿化工程；企业管理咨询服务；物业管理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　4.广东中火炬监理咨询有限公司基本信息

　　广东中火炬监理咨询有限公司，统一社会信用代码：9144200028213353X4，法定代表人：曹某富，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：1996年2月5日，注册资本：1000万，核准日期：2022年8月22日，登记机关：中山市市场监督管理局，登记状态：在营（开业），企业住所：中山市火炬开发区明珠路27号1栋2层，经营范围：许可项目：建设工程监理；公路工程监理；地质灾害治理工程监理；建设工程施工；地质灾害治理工程施工；建设工程设计；建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：单建式人防工程监理；招投标代理服务；工程造价咨询业务；政府采购代理服务；园林绿化工程施工；土石方工程施工；工程管理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）（企业资质等级：甲级）。

　　5.中山市时代国森建材有限公司基本信息

　　中山市时代国森建材有限公司，统一社会信用代码：91442000MA51EAXB01，法定代表人：谭某昌，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2018年3月19日，注册资本：10万人民币，核准日期：2018年10月17日，登记机关：中山市市场监督管理局，登记状态：在营（开业），企业住所：中山市西区隆平村隆平路15米路口南侧第一座1卡6号经营范围：销售：建材；高空作业平台车租赁和销售；泵车租赁；货物搬运、装卸服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　（二）相关人员基本信息

　　1.企业主要负责人身份信息

　　谭某昌，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：**************，户籍地址：广东省珠海市斗门区斗门镇*************，系中山市时代国森建材有限公司的法定代表人。

　　2.死者身份信息

　　张某德，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广东省信宜市茶山镇**************，是广东德文工程劳务有限公司的工人。

　　二、事故发生经过

　　2023年9月17日20时许，广东德文工程劳务有限公司工人张某德在已安装好的二层楼板模板上对首层柱进行混凝土浇筑作业，混凝土泵车位于工人张某德作业项目楼外，混凝土泵车臂架延伸至二层楼板模板首层柱附近，中山市时代国森建材有限公司聘请的混凝土天泵车操作人员代某在二楼楼面使用远程遥控操作臂架进行浇筑，在泵管移动过程中（6轴×C轴位置移动至7轴×D轴位置），左前侧的受力支撑腿突然下沉失稳，天泵车车身倾斜，泵管偏位击打到正在楼面上扶管浇筑的工人张某德腰部，张某德随即倒地。事故发生后，项目管理人员立即拨打了120急救电话，20点45分左右救护车到场，立即把张某德送至中山市人民医院救治，张某德于9月21日上午抢救无效死亡。

　　三、人员伤亡及处置情况

　　（一）人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，直接经济损失约190万元。

　　（二）司法鉴定及善后情况

　　公安部门出具的居民死亡医学证明（推断）书记载张某德，男，55岁，死亡原因为骨盆骨折，肝脾挫伤。涉事企业已与死者家属签订赔偿协议书，赔偿金额共计人民币190万元，事故未造成不良社会影响。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　混凝土泵车操作员代某没有把混凝土泵车左前侧支撑点支撑在平整坚实的地面，违反《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33-2012中的第8.5.1条“混凝土泵应停放在平整坚实的地方，与沟槽和基坑的安全距离应符合使用说明书的要求”的规定，导致在浇筑第二根柱时，泵车左前侧支撑点承载力不足，左前侧支撑腿突然下沉，混凝土泵车发生失稳倾斜，泵管打击到正在进行混凝土浇筑作业的张某德。

　　（二）有关责任单位存在的主要问题

　　1.中山市时代国森建材有限公司未对泵车操作员代某进行安全生产教育和培训，保证泵车操作员代某具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除混凝土泵车左前侧支撑点未支撑在地面硬化（平整坚实的地面）位置的事故隐患。

　　2.中山市时代国森建材有限公司的主要负责人（法定代表人）谭某昌未组织制定并实施本单位混凝土泵车相关的操作规程；未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划；未及时发现并消除混凝土泵车左前侧支撑点未支撑在地面硬化（平整坚实的地面）位置的事故隐患。

　　3.广东德文工程劳务有限公司对使用其租赁施工机械的操作人员代某的交底、检查不到位，未认真贯彻执行好项目部三级教育的要求；施工前对施工机械的不安全状态跟踪检查不到位，未及时发现并消除混凝土泵车左前侧支撑点未支撑在地面硬化（平整坚实的地面）位置的事故隐患。

　　4.岭南生态文旅股份有限公司对施工现场外来作业车辆的管理不到位、对泵车的四个支撑点基础自查自纠不到位，未上报现场监理组织验收，履行安全生产职责不到位，项目安全教育培训和作业现场安全管理不到位，未能制止作业人员的违规作业行为。

　　5.广东中火炬监理咨询有限公司巡查监管不到位，未在楼面混凝土浇筑时实行旁站，未组织对泵车作业现场的安全条件进行验收，未确保达到安全施工条件。

　　五、地方党委政府和相关部门履职情况

　　火炬开发区住建局作为属地行业监管部门，一是2023年6月初至2023年9月17日，区住建局对预制菜生产及配送项目共检查了9次，发现安全隐患28处、发出停工通知书1份、整改通知书7份、监督记录1份，对施工单位及监理单位7人次扣除动态扣分35分。二是今年以来，区住建局深入推进日常监督工作和安全隐患大排查大整治专项行动，先后制定了《火炬区房屋市政工程安全生产治理行动巩固提升工作方案》《2023年火炬区房屋市政工程模板工程专项整治工作方案》等文件，围绕安全生产治理行动五大任务，推动安全治理模式向事前预防转型，提升全区房屋市政工程安全水平。

　　六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，中山市时代国森建材有限公司未认真落实安全生产主体责任，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山火炬开发区濠四村科技西路预制菜项目工地“9·17”一般物体打击事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议移送司法机关处理的人员

　　谭某昌，男，中山市时代国森建材有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任，存在涉嫌刑事犯罪情形，建议由公安机关立案侦查。

　　（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

　　1.中山市时代国森建材有限公司的行为涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，导致事故发生，对事故发生负有责任，是事故的责任单位，建议由火炬开发区管理委员会依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市时代国森建材有限公司的违法行为进行行政处罚。

　　2.中山市时代国森建材有限公司的主要负责人（法定代表人）谭某昌的行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）、（五）项的规定，由于谭某昌存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安机关决定对谭某昌在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，建议由火炬开发区管理委员会依据《中华人民共和国安全生产法》对谭某昌的违法行为进行行政处罚。

　　3.广东德文工程劳务有限公司、岭南生态文旅股份有限公司、广东中火炬监理咨询有限公司的违法行为，建议由住建部门依法处理。

　　（三）其他处理建议

　　火炬开发区住建局要进一步加强辖区内建筑施工领域的安全生产监管，根据本案的调查情况显示，火炬开发区住建局已基本落实日常监管职责，建议免于追责。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）进一步做好建筑施工安全隐患排查。

　　坚持“隐患就是事故”理念，精准消除事故隐患，推动治理模式向事前预防转型，组织六个监督组，并聘请第三房机构派出专家进行业务指导，督促全区在建房屋市政工程项目全面深入开展安全隐患排查整改工作，切实加大安全隐患自查自纠力度，未按照要求落实排查整改的，一律依法依规顶格进行处理。同时进一步压实安全监管责任，落实危大工程、有限空间作业、高处作业等安全生产要求，消除盲区死角等短板和漏洞，及时发现苗头性、倾向性问题，采取有力措施筑牢我区房屋市政工程安全施工防线。

　　（二）进一步落实危大工程监督管理。

　　重点紧盯深基坑、高大模板、起重机械、脚手架等危险性较大工程管理。重点检查建设、施工、监理等单位是否落实高处作业“五个必须”、涉水项目“六项措施”和有限空间作业“七个不”要求，以及按照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》及实施细则开展专项方案编制、论证、审核、交底、验收等工作情况，全方位筑牢危大工程系统管控防线。

　　（三）深入开展房屋市政工程安全生产百日攻坚行动。

　　坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，持续做好房屋市政工程安全生产治理行动巩固提升工作，全力防范和遏制各类生产安全事故，保障人民群众生命财产安全，从严从实从细落实各项安全防范责任和措施，进一步压实企业主体责任，促进工程建设各方主体严格落实安全生产责任，提高从业人员安全生产意识和安全技能，强化企业预防措施，加强安全风险管控，精准发现和严厉打击各类安全生产违法违规行为，坚决防范生产安全事故发生。

　　（四）进一步加强执法，严厉打击违法行为

　　全面加强执法力度，保持高压态势，敢于碰硬，敢动真格，做到敢管、敢抓、敢停、敢罚，从严从重打击违法建设行为，在工程招投标、发包、分包、施工许可、质量、安全监督等方面立案查处一批典型案件，尤其对发生生产安全事故负有责任的企业和人员，按照“四不放过”原则加大处罚力度，全力以赴扭转房屋市政工程安全生产不利局面。

　　中山火炬开发区濠四村科技西路预制菜项目工地“9·17”一般物体打击事故调查组

　　2023年12月19日