2023年11月2日，中山市沙溪镇涌头村圆山路12号的石源（中山）土石方工程有限公司发生一起一般生产安全事故，造成一人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、沙溪镇人民政府等有关部门组成的中山沙溪涌头村圆山路12号“11·2”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山沙溪涌头村圆山路12号“11·2”一般车辆伤害事故是一起因生产经营单位未落实安全生产主体责任而导致的一般生产安全责任事故。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）涉事企业基本情况

　　石源（中山）土石方工程有限公司，统一社会信用代码：91442000MACEPRJ887，法定代表人：崔某健，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2023年04月06日，注册资本：50万，核准日期：2023年05月16日，登记机关：中山市市场监督管理局，登记状态：在营（开业）企业，住所：中山市沙溪镇涌头村圆山路12号3楼之二，经营范围：许可项目：城市建筑垃圾处置（清运）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：土石方工程施工；建筑工程机械与设备租赁；园林绿化工程施工；建筑材料销售；轻质建筑材料销售；金属矿石销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

　　（二）相关人员基本信息

　　1.企业主要负责人身份信息

　　唐某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：四川省泸县云龙镇*************，系石源（中山）土石方工程有限公司的主要负责人（实际控制人）。

　　2.死者身份信息

　　刘某刚，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：****************，户籍地址：重庆市云阳县大阳乡***************，系石源（中山）土石方工程有限公司的工人。

　　二、事故发生经过

　　2023年11月2日21时许，石源（中山）土石方工程有限公司雇用货车卸载混凝土块，刘某刚驾驶轮式装载机（铲车）在货车旁边等待，等混凝土块卸载完成后，他再用轮式装载机堆垛混凝土块。等待期间，在装载机未停稳的情况下，刘某刚从装载机驾驶室下到地面，站在爬梯与后轮之间，被滑动的装载机左后车轮压倒。货车司机卸载完成混凝土块后，打闪灯要求出车，发现刘某刚驾驶的车辆没反应，随即下车查看，发现异常情况后，他和附近的工人对刘某刚进行施救，并拨打110和120，医护人员到现场后确认刘某刚已死亡。

　　三、人员伤亡及处置情况

　　（一）人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，直接经济损失约105万元。

　　（二）司法鉴定及善后情况

　　公安部门出具的居民死亡医学证明（推断）书记载：刘某刚，男，56岁，死亡原因为呼吸心跳停止。石源（中山）土石方工程有限公司已与死者家属签订赔偿协议，赔偿金额共计人民币105万元，事故未造成不良社会影响。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　刘某刚自我保护意识不强，将轮式装载机停在砂堆斜坡上，在未将铲斗落地，未将车辆挂空挡、未熄火、未拉手刹、车未停稳的情况下，擅自离开驾驶室并站在爬梯与后轮之间，被向前滑动的装载机左后车轮压倒致死。

　　（二）有关责任单位存在的主要问题

　　1.石源（中山）土石方工程有限公司对刘某刚教育培训不到位，未能保证刘某刚具备必要的安全生产知识，掌握本岗位轮式装载机的安全操作技能。

　　2.石源（中山）土石方工程有限公司的主要负责人（实际控制人）唐某未组织制定并实施本单位轮式装载机的操作规程。

　　五、地方党委政府和相关部门履职情况

　　沙溪镇应急管理局狠抓行业安全监管，全力推动行业领域重大事故隐患排查整治和“安监1710”行动。2023年1月-10月，共出动检查人员1331人次，检查企业558家次，共出具执法文书1058份，查处并移交镇综合执法局安全生产违法案件37宗。同时，高度重视安全生产宣讲工作，组建宣讲团队，精心准备宣讲课件，共组织72家工贸企业、558人观看了“党员做先锋，安全进万企”宣讲活动“第一讲”线上直播，开展26场进企业线下宣讲活动，对157家次工贸企业进行专题培训。

　　六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，石源（中山）土石方工程有限公司未认真落实安全生产主体责任，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山沙溪涌头村圆山路12号“11·2”一般车辆伤害事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

　　1.石源（中山）土石方工程有限公司的行为涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定，导致事故发生，对事故发生负有责任，是事故的责任单位，建议由沙溪镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对石源（中山）土石方工程有限公司的违法行为进行行政处罚。

　　2.石源（中山）土石方工程有限公司的主要负责人（实际控制人）唐某的行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项的规定，导致事故发生，建议由沙溪镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对唐某的违法行为进行行政处罚。

　　（二）其他处理建议

　　沙溪镇应急管理局要进一步强化对辖区内使用铲车等机械设备工贸企业的安全监督管理。根据本案调查情况显示，沙溪镇应急管理局已基本履行日常监管职责，建议免予追责。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）进一步强化责任落实，构建齐抓共管的安全生产工作格局。

　　坚持深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和指示精神，认真贯彻落实省和市有关安全生产的工作要求，牢固树立“安全第一”的思想，以继续落实安全工作各项措施为主线，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”要求，着力构建完善党政领导责任、综合监管责任、行业监管责任和企业主体责任全面落实的责任体系，推动网格化安全管理工作机制，消除监管盲区，形成监管合力。

　　（二）进一步强化监管措施，着力防范化解安全风险。

　　一是巩固重大事故隐患排查整治2023行动成果，对专项行动期间检查出重大事故隐患的企业开展“回头看”，切实防范已整改的重大事故隐患反弹、回潮，继续抓好工贸行业领域重大事故隐患排查整治，不断增强行业领域企业抵御安全风险的能力，坚决守稳全镇安全生产基本盘、基本面。二是切实抓好各行业领域安全防范，扎实开展安全生产专项检查行动，严肃查处各类安全生产违法违规行为，强化源头管控，严查严控风险隐患，确保隐患“闭环管理”。三是持续推进“安监1710”行动，以国十五条、省市65条细化措施为抓手，找准企业实际控制人，推动企业建立健全安全生产三级责任制，督促企业负责人完成每月履职报备工作，压实压紧各级安全生产主体责任，深化安全风险分级管控体系建设，紧盯重点风险源和安全风险较高的企业、区域。

　　（三）进一步加强宣传教育培训，打造安全生产良好社会环境。

　　充分利用各种媒体，广泛开展宣传教育，提高公众安全意识，发动社会各界参与安全生产工作，积极开展安全生产公益活动，鼓励群众举报安全隐患和违法违规行为，做到有报必查、查处必严，形成全社会共同参与安全生产的浓厚氛围，不断提高从业人员的安全生产意识、技能，推动企业安全防范能力建设，提升企业安全生产水平，增强安全防范能力。

　　中山沙溪涌头村圆山路12号“11·2”一般车辆伤害事故调查组

　　2024年1月17日