2023年10月12日上午9时，中山市火炬开发区科技西路37 号中山台光电子材料有限公司调胶车间发生一起机械伤害致一人死亡的事故，直接经济损失120万元。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、火炬开发区管委会等有关部门组成的中山火炬开发区科技西路37 号“10·12”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山火炬开发区科技西路37 号“10·12”一般机械伤害事故是一起因生产经营单位未落实安全生产主体责任的生产安全责任事故。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）涉事单位及人员基本情况

　　1.中山台光电子材料有限公司，统一社会信用代码：91442000763841465D，法定代表人：董某宇，类型：有限责任公司(外商投资企业法人独资，企业住所：中山市火炬开发区科技西路37号，经营范围：生产经营有色金属复合材料，半导体元器件专用材料；产品境内外销售；从事公司生产产品所需原辅材料及公司生产产品同类商品的进出口和批发、佣金代理（拍卖除外）业务（以上商品进出口不涉及国营贸易、进出口配额许可证，出口配额招标，出口许可证等专项管理的商品）；（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　法定代表人：董某宇，性别：男，台湾居民来往大陆通行证号码：********，工作单位：中山台光电子材料有限公司，职务：法定代表人。

　　制造处处长：胡某名，性别：男，台湾居民来往大陆通行证号码：********，工作单位：中山台光电子材料有限公司，职务：制造处处长，该公司法定代表人长期居住在台湾，中山台光电子材料有限公司制造处全面工作的主要负责人为制造处处长。

　　生产部调胶区域组长：谢某伟，性别：男，民族：汉族，身份证号码：***************，户籍地址：湖南省湘乡市潭市镇************，工作单位：中山台光电子材料有限公司，职务：调胶区域组长。

　　环安部工程师：李某，性别：男，民族：汉族，身份证号码：*************，户籍地址：广东省中山市石岐区悦来南路37号9幢1203房，工作单位：中山台光电子材料有限公司，职务：工程师。

　　2.中山市倍思特五金机械有限公司，统一社会信用代码：91442000568261211Q，法定代表人：王某力，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，企业住所：中山市三乡镇白石环村兴塘一路13号之三A区，经营范围：生产、销售：五金机械、机械配件及模具、模具材料；维修：五金机械、机械配件及模具。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　法定代表人：王某力，性别：男，民族：汉族，身份证号码：**************，户籍地址：河南省开封县八里湾镇**********，工作单位：中山市倍思特五金机械有限公司，职务：法定代表人。

　　工人：王某甲，性别：男，民族：汉族，身份证号码：*************，户籍地址：河南省开封市祥符区八里湾镇********，工作单位：中山市倍思特五金机械有限公司，职务：工人。

　　工人：王某乙，性别：男，民族：汉族，身份证号码：**************，户籍地址：河南省开封县八里湾镇**********，工作单位：中山市倍思特五金机械有限公司，职务：工人。

　　3.事故伤亡人员基本情况，死者：王某丙，性别：男，民族：汉族，身份证号码：*****************，户籍地址：河南省开封市祥符区八里湾镇************，工作单位：中山市倍思特五金机械有限公司，职务：工人。

　　（二）合同签订情况

　　2023年10月5日，中山台光电子材料有限公司与中山市倍思特五金机械有限公司签订《合约书》，合同内容为调胶槽清洁，合同总价为68000元。2023年2月7日，双方签订《承揽商环安卫管理协议书》，协议为无固定期限，随甲乙双方存续的业务关系期限确定。

　　二、事故发生经过

　　根据倍思特公司与台光公司签订的《合约书》和《承揽商环安卫管理协议书》规定，倍思特公司员工进入台光作业期间应遵守执行双方的安全生产规章制度和安全操作规程。根据台光公司的《特殊作业管制规范》“需要检修的设备上的电气电源应可靠断电，在电源开关处加锁并加挂安全警示牌”，由公司现场人员、安环部人员及第三方公司施工人员进行现场确认填写相应的特殊作业确认单，办理审批手续后方可进行施工。在发生事故前，倍思特公司的员工已经为调胶车间清洗调胶槽罐项目工作了4天，事故当天清洗的调胶槽罐为4H号槽罐。

　　2023年10月12日上午8时至8时40分，中山生产部调胶区域组长谢某伟违反公司规定在未对当天清洗作业的4H号调胶槽罐现场检查确认断电情况下在《受限空间作业确认单》安全措施栏“带搅拌机设备已切断电源”打勾，并签名确认。公司安环部李某亦在未对清洗槽罐断电情况检查下在确认单备注栏填写了“设备已断电，挂牌上锁”，并签名确认。谢某伟在倍思特公司员工未到场确认下冒充倍思特公司员工王某甲在《受限空间作业确认单》上签名。并将《受限空间作业确认单》送生产部主管和安环部主管审批同意施工。

　　8时50分左右，倍思特公司员工王某乙、王某丙到调胶车间二楼休息室（内连通电控室，隔壁为调胶槽罐区）在施工前准备，王某乙看到《受限空间作业确认单》有王某甲签名后，未按规定对需要施工的4H号调胶槽罐通电情况进行检查，并且没有在确认单接受交底人处签名确认。施工前，王某乙在《工程监工日志》的施工厂商检查人员签名处签名后，与王某丙到隔壁的调胶车间准备清洗4H槽罐。施工前，王某丙均未在《受限空间作业确认单》和《工程监工日志》上签名确认。

　　上午9时，王某丙从4H槽罐上部开口放入软梯，进入槽罐，身体进入一半时，由于槽罐装置感应到重量增加自动启动（槽罐在没有切断电源的情况下，槽罐感应装置感应到60公斤以上时自动启动），将王某丙卷入槽罐内搅拌机，王某乙在槽罐外抢救无果，跑到隔壁电控室断电，后王某丙被救出，120到现场进行抢救，后抢救无效死亡。

　　三、人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，直接经济损失120万元。

　　（二）司法鉴定及善后情况

　　中山国丹中医院、濠头派出所出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示死亡原因为全身多处绞压毁损伤。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　中山台光电子材料有限公司生产部调胶区域组长谢某伟、李某以及中山市倍思特五金机械有限公司王某乙、王某丙未遵守安全生产规章制度和操作规程，违反中山台光电子材料有限公司的《特殊作业管制规范》，在4H号调胶槽罐没有切断电源的情况下，谢某伟、李某在确认单签名确认，谢某伟还冒充王某甲签名，同时，现场作业人员王某乙、王某丙未查看4H号调胶槽罐是否切断电源、未在确认单接受交底人处签名确认的情况下，就进入槽罐准备清洗，作业过程中槽罐内部的搅拌机突然自动启动（槽罐在没有切断电源的情况下，槽罐感应装置感应到60公斤以上时，自动启动），将王某丙卷入槽罐内搅拌机，王某丙全身多处绞压毁损伤抢救无效死亡。

　　（二）有关责任单位存在的主要问题

　　1.中山台光电子材料有限公司未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，《受限空间作业确认单》三方确认规定形同虚设。中山台光电子材料有限公司主要负责人（制造处处长）胡某名，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除（工人进入4H调胶槽罐清洗前未切断设备电源）事故隐患。生产部调胶区域组长谢某伟、环安部工程师李某，未遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，其中，谢某伟作为《受限空间作业确认单》的主要经办人，在4H号调胶槽罐没有切断电源的情况下，不仅在确认单确认设备已切断电源，还冒充王某甲在确认单签名，并将《受限空间作业确认单》送生产部主管和环保部主管签名审批同意，情节严重。

　　2.中山市倍思特五金机械有限公司未按合同约定，督促从业人员严格执行中山台光电子材料有限公司的安全生产规章制度和安全操作规程；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。中山市倍思特五金机械有限公司主要负责人（法定代表人）王某力，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除（工人进入4H调胶槽罐清洗前未切断设备电源）事故隐患。工人王某乙、王某丙，未按约定遵守中山台光电子材料有限公司的安全生产规章制度和操作规程。

　　五、地方党委政府和相关部门履职情况

　　火炬开发区应急管理分局执法人员分别于2023年6月2日、6月10日、8月17日对中山台光电子材料有限公司进行了日常安全生产检查，共发现安全隐患6处，发出1份责令限期改正指令书和1份整改复查意见书。安全隐患分别涉及消防通道、危险化学品存储、有限空间档案资料等方面，台光公司均进行了整改。火炬工业集团公司按照火炬开发区安委会网格化巡查要求，多次对台光公司进行安全检查，共发现15项安全隐患问题，主要包括外来施工作业安全管理、货车装卸隐患、1710 专项工作问题、复工复产存在问题、三级责任制落实、电气安全、重大事故隐患治理等方面。

　　六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，中山台光电子材料有限公司、中山市倍思特五金机械有限公司未认真落实安全生产主体责任，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山火炬开发区科技西路37 号“10·12”一般机械伤害事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议移送司法机关处理的人员

　　事故调查组刑事追责会议一致认为谢某伟涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》，符合《最高人民法院最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第六条第（一）项之规定，建议公安机关追究谢某伟的刑事责任。

　　（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处理建议

　　1.中山台光电子材料有限公司未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，《受限空间作业确认单》三方确认规定形同虚设，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定，导致事故的发生，对事故发生负有责任。建议由火炬开发区管委会依据《中华人民共和国安全生产法》对中山台光电子材料有限公司对事故负有责任的违法行为进行行政处罚。

　　2.中山台光电子材料有限公司主要负责人（制造处处长）胡某名，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除（工人进入4H调胶槽罐清洗前未切断设备电源）事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，导致事故的发生，建议由火炬开发区管委会依据《中华人民共和国安全生产法》对胡某名对事故负有责任的违法行为进行行政处罚。

　　3.中山台光电子材料有限公司生产部调胶区域组长谢某伟，未遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，导致事故的发生，由于谢某伟存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安机关决定对谢某伟在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，建议由火炬开发区管委会依据《中华人民共和国安全生产法》对谢某伟的违法行为进行行政处罚。

　　4.中山台光电子材料有限公司环安部工程师李某，未遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，导致事故的发生，建议由火炬开发区管委会依据《中华人民共和国安全生产法》对李某对事故负有责任的违法行为进行行政处罚。

　　5.中山市倍思特五金机械有限公司未按合同约定督促从业人员严格执行中山台光电子材料有限公司的安全生产规章制度和安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定，以上行为导致事故的发生，对事故发生负有责任。建议由火炬开发区管委会依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市倍思特五金机械有限公司对事故负有责任的违法行为进行行政处罚。

　　6.中山市倍思特五金机械有限公司主要负责人（法定代表人）王某力，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除（工人进入4H调胶槽罐清洗前未切断设备电源）事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）、（五）项规定，导致事故的发生，建议由火炬开发区管委会依据《中华人民共和国安全生产法》对王某力对事故负有责任的违法行为进行行政处罚。

　　7.中山市倍思特五金机械有限公司工人王某乙、王某丙，未按约定遵守中山台光电子材料有限公司的安全生产规章制度和操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，建议中山市倍思特五金机械有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条对王某乙进行处理；由于王某丙在事故中死亡，建议不予追究其相关责任。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）坚决落实属地安全生产责任，确保安全生产形势稳定

　　火炬开发区要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“三管三必须”的要求，切实抓好安全生产各项工作，确保全区安全生产形势持续稳定好转。要严格落实安全生产责任制，落实属地管理责任，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，以落实一岗双责管理责任为核心，以隐患排查治理、夯实安全基础为主要任务，有效防范各类事故的发生，确保安全生产形势稳定。

　　（二）加强事故隐患排查整治工作

　　深入开展重大事故隐患专项排查整治行动，抓紧抓实精准执法阶段工作，严格监管执法，聚焦重大事故隐患深入排查、加快整治、从严处罚、严查各类非法、违法行为，推动企业真查真改并按规定主动报告重大事故隐患。

　　（三）进一步督促企业落实安全生产主体责任

　　要继续深入开展“安监1710”行动，紧紧围绕企业实际控制人这个关键点，压实其七项安全产生职责，督促企业落实主体责任，特别加强对承包、承租单位安全生产工作的统一协调、管理，严格履行各方安全生产职责。

　　中山火炬开发区科技西路37 号“10·12”一般机械伤害事故调查组

　　          2024年1月25日