2023年11月14日上午7点30分左右，中山市坦洲镇枝埔工业园区D1幢至D6幢厂房彩钢瓦更换工程发生一起高处坠落致一人死亡的事故，直接经济损失110万元。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、住房和城乡建设局、坦洲镇人民政府应急管理部门等有关部门组成的中山坦洲枝埔工业园区D4 栋单层旧厂房“11·14”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山坦洲枝埔工业园区D4 栋单层旧厂房“11·14”一般高处坠落事故是一起因生产经营单位未落实安全生产主体责任的生产安全责任事故。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）单位情况

　　1.建筑物厂房业主：钟某宏，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：****************，户籍地址：广东省中山市坦洲镇**************。

　　2.包工头：谢某兴，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：****************，户籍地址：广东省阳春市陂面镇**************。

　　3.事故伤亡人员：曹某浪，性别：男，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广东省阳江市阳东区大八镇****************，为包工头谢某兴雇佣的工人。

　　（二）工程概况

　　2023年11月5日，厂房业主钟某宏与包工头谢某兴签订《劳务合同》，约定谢某兴为钟某宏更换中山坦洲枝埔工业园区D1幢至D6幢厂房的彩钢瓦，总面积9000平方米，包工不包料，劳务费81000元，材料费169451.40元，彩钢瓦更换工程总造价250451.40元。

　　二、事故发生经过

　　2023年11月14日上午7点30分左右，谢某兴带领曹某浪等5名工人在中山坦洲枝埔工业园区D1幢至D6幢厂房更换彩钢瓦，屋顶距地面约6米，作业人员均未佩戴安全带，均无高处作业证。上午9点左右，曹某浪作业处的彩钢瓦无法承受其重量，彩钢瓦发生弯曲，曹某浪从屋顶坠落地面，其被送医院救治，最终不治身亡。

　　三、人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，直接经济损失110万元。

　　（二）司法鉴定及善后情况

　　坦洲人民医院、永前派出所出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示死亡原因为失血性休克。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　曹某浪无特种作业操作资格证（高处作业证），未佩戴安全带在高处作业，作业处的彩钢瓦无法承受其重量，发生弯曲，曹某浪在高处坠落导致事故发生。

　　（二）有关责任单位存在的主要问题

　　1.谢某兴无资质承包厂房彩钢瓦的更换工程；未对从业人员曹某浪等人进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能；未监督从业人员按照使用规则佩戴、使用安全带；安排未取得特种作业操作资格证（高处作业证）的人员开展特种作业施工。

　　2.钟某宏将厂房彩钢瓦的更换工程发包给不具备安全生产条件、不具有相应资质等级的包工头谢某兴。

　　五、地方党委政府和相关部门履职情况

　　坦洲镇相关部门对此类建筑大面积更换彩钢瓦工程是否需要相关资质思想认识模糊，各部门对本工程的日常监管推诿扯皮，监管措施缺失，此类工程在日常安全监管中处于失管状态。

　　六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，谢某兴未认真落实安全生产主体责任，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山坦洲枝埔工业园区D4 栋单层旧厂房“11·14”一般高处坠落事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议移送司法机关处理的人员

　　事故调查组刑事追责会议一致认为工程包工头谢某兴涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》，符合《最高人民法院最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第六条第（一）项之规定，建议公安机关追究谢某兴的刑事责任。

　　（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处理建议

　　1.谢某兴无资质承包厂房彩钢瓦的更换工程；未对从业人员曹某浪等人进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能；未监督从业人员按照使用规则佩戴、使用安全带；安排未取得特种作业操作资格证（高处作业证）的人员开展特种作业施工。谢某兴的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十八条第一款、第三十条、第四十五条规定，导致事故的发生，对事故负有责任。由于谢某兴存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安机关决定对谢某兴在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，再建议由坦洲镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对谢某兴的违法行为进行行政处罚。

　　2.业主钟某宏将厂房彩钢瓦的更换工程发包给不具备安全生产条件、不具有相应资质等级的包工头谢某兴，建议由住建部门依法对钟某宏进行处理。

　　（三）其他处理建议

　　建议坦洲镇城市建设和管理局向坦洲镇作出深刻书面检讨并抄送市安委办。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）坚决落实属地安全生产责任，确保安全生产形势稳定

　　坦洲镇党委、政府要严格落实安全生产责任制，落实属地管理责任，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，以落实一岗双责管理责任为核心，以隐患排查治理、夯实安全基础为主要任务，以有效防范和坚决遏制重特大事故为工作目标，按照全覆盖、零容忍、重实效的总体要求，强化安全生产责任和措施的落实，有效防范各类事故的发生，确保安全生产形势稳定。

　　（二）厘清部门的职责和监管责任

　　针对此次事故后各部门的意见，坦洲镇政府要进一步厘清此类建筑大面积进行改造、修缮工程的监管职责，明确监管责任部门和监管要求，制定监管措施，确保此类工程有人管。

　　（三）进一步督促企业落实安全生产主体责任

　　要督促安全生产主体责任依法开展相关生产经营活动，不能为了经济利益漠视安全生产措施，施工单位和人员要取得相关资质，开展岗前安全生产教育培训，配备安全生产管理人员，采取劳动安全防护措施方可上岗作业。

　　中山坦洲枝埔工业园区D4 栋单层旧厂房“11·14”一般高处坠落事故调查组

　　2024年1月17日