2023年11月21日，中山市翠亨新区锦帆街与启信街交界（中铁南方工程装备有限公司场内8号厂房）发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约123万元。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市市场监督管理局及翠亨新区管理委员会等有关部门组成的中山翠亨新区锦帆街与启信街交界“11·21”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。
经调查认定，中山翠亨新区锦帆街与启信街交界“11·21”一般高处坠落事故是一起因工人安全意识淡薄、违规操作造成的一般生产安全责任事故。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调取监控视频、调查询问有关当事人等方式，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施，现将事故有关情况报告如下：
中铁南方工程装备有限公司将其8号厂房及2台桥式起重机租赁给仪征市恒达钢结构有限公司，并由仪征市恒达钢结构有限公司中山分公司实际使用。2023年11月9日，中铁南方工程装备有限公司将8号厂房广告画设计、安装工程发包给中山火炬开发区九瑞广告装饰材料行。2023年11月21日，中山火炬开发区九瑞广告装饰材料行工人叶某光在高处作业过程中不慎坠落身亡。
中铁南方工程装备有限公司，统一社会信用代码：914420005608062485，法定代表人：邵某吉，类型：有限责任公司（法人独资），成立日期：2010年8月16日，注册资本：人民币柒亿伍仟万元，核准日期：2020年5月11日，登记机关：中山市市场监督管理局，住所：中山市火炬开发区临海工业园起步区宿舍A座首层商铺第2卡，经营范围：大型桥梁及建筑钢结构制造、安装及技术咨询；海洋石油装备、工程施工机械制造及技术咨询；港口、码头工程构件预制及技术咨询；船舶修造及技术咨询和服务；铁路道岔产品及相关配件、钢结构、工程机械设备、铁道相关产品、五金机电、建筑材料销售；货物进出口、技术进出口（法律、行政法规禁止的项目除外；法律、行政法规限制的项目须取得许可后方可经营）；仓储（不含危险品及易燃易爆品）；工程施工机械租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（1）中山火炬开发区九瑞广告装饰材料行，统一社会信用代码：92442000MA507JTP5R，经营者：贺某娟，实际控制人：谢某，系贺某娟的配偶，类型：个体工商户，注册日期：2013年4月26日，核准日期：2017年11月8日，登记机关：中山市工商行政管理局，经营场所：中山市火炬开发区东镇大道16号国祥楼之一卡。经营范围：销售：广告材料、劳保用品；激光雕刻工艺品；广告设计、制作。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（2）仪征市恒达钢结构有限公司中山分公司，统一社会信用代码：9144200007024000X4，法定代表人：居某平，成立日期：2013年5月28日，核准日期：2016年5月26日，营业场所：中山翠亨新区临海工业园经三路临海业务用房一楼H1室，经营范围：在隶属企业经营范围内开展相关业务（须经前置许可的经营项目除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（1）谢某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：*************，户籍地址：湖南省汉寿县***************，系中山火炬开发区九瑞广告装饰材料行实际控制人。
（2）居某平，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：**************，户籍地址：江苏省仪征市***************，系仪征市恒达钢结构有限公司中山分公司法定代表人。
叶某光，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广西荔浦县**************，系中山火炬开发区九瑞广告装饰材料行临时雇佣的工人，在事故中死亡。
2023年11月20日，叶某光、屠某助、何某国等人在8号厂房安装喷绘广告画，桥式起重机大车轨道与厂房围墙之间有用于检修的走台，当天晚上下班前，叶某光、何某国2人将第二天用于安装的第10块喷绘广告画所需要使用的3条绳索（自带）的固定端均绑扎在走台旁的金属护栏（角钢结构件）上，3处固定端之间的距离相隔8米左右，叶某光、何某国2人绑扎完成即离开了现场。
2023年11月21日上午7时左右，中铁南方工程装备有限公司场内8号厂房起重机司机崔某到厂房上班并操作自编号16号桥式起重机在厂房内进行工字钢吊运作业（见图1、图2）。作业前，崔某对驾驶室的横向小车轨道进行了检查，但没有检查纵向大车轨道，指挥员段某国在下方配合崔某指挥操作桥式起重机作业。
同日上午8时10分左右，中山火炬开发区九瑞广告装饰材料行临时雇佣的工人叶某光、屠某助、何某国和李某发4人到达8号厂房，叶某光、屠某助、何某国3人通过在厂房顶部绑扎好的3条高空作业绳索将身体悬挂在离地约15米的半空中在广告牌上安装喷绘广告画，3条高空作业绳索均位于16号桥式起重机以西的方位（见图3）。3条绳索中，用于悬挂何某国的绳索1和悬挂屠某助的绳索2均从厂房顶部绑扎点穿过桥式起重机大车轨道与走台之间的间隙垂放到厂房地面，悬挂叶某光的绳索3则从绑扎点绕过桥式起重机大车轨道后垂放到厂房地面（见图4、图5、图6）。事发前，指挥员段某国离开指挥岗位，到旁边寻找材料，由装配工崔某杰协助崔某卸吊运材料，卸载完成后，崔某操作16号桥式起重机沿着大车轨道自东向西运行。绳索1离桥式起重机最近，绳索2在中间，绳索3离桥式起重机最远。除了前述3条作业绳索，该3人均未按规则配备和使用高空作业安全绳。
监控视频显示，上午9时16分，仪征市恒达钢结构有限公司中山分公司起重机司机崔某因吊运工作需要，操作16号桥式起重机沿着大车轨道自东向西运行，其运行方向正好经过3名安装喷绘广告画的高空作业人员上方。桥式起重机大车车轮在经过何某国和屠某助2人上方时一切正常，但在经过叶某光上方时，车轮碾压到绕过轨道面的绳索3，行走的车轮对绳索产生挤压和剪切，导致绳索3断裂（见图7），叶某光从离地约15米的高处坠落到地面。事发后，李某发立即拨打120急救电话，南朗医院医护人员赶到现场抢救，检查发现叶某光已无心跳，当场宣告死亡。
事故造成1人死亡，直接经济损失约人民币123万元。
2023年11月30日，中山火炬开发区九瑞广告装饰材料行、仪征市恒达钢结构有限公司与余某芬（死者妻子）签订《赔偿协议书》，赔偿金额共计人民币123万元。2023年12月5日，中山市公安局翠亨新区分局出具《居民死亡医学证明（推断）书》（证书编号：S442020074093），叶某光，男，40岁，死亡日期为2023年11月21日，死亡原因为高坠，2023年12月6日中山市殡仪馆出具《遗体火化证》，火化时间为2023年12月6日。
1.叶某光安全意识淡薄，将用于高空悬挂作业的绳索从绑扎点放绳时，从桥式起重机大车轨道上面绕过。作业时未配备和使用安全绳或安全带挂扣在厂房钢结构立柱的金属桁架上，桥式起重机运行时大车车轮碾压到位于轨道上面的绳索，导致绳索断裂，断裂的绳索与叶某光一起从高处坠落，致叶某光当场死亡。
2.起重机司机崔某违反仪征市恒达钢结构有限公司中山分公司制定的《桥门式起重机司机安全技术操作规程》，桥式起重机作业前，只对小车行走轨道检查，并未对大车行走轨道有无障碍物进行检查，16号桥式起重机运行过程中大车车轮碾压到用于悬挂叶某光进行高空作业的绳索3导致绳索断裂，断裂的绳索与叶某光一起从高处坠落，致叶某光当场死亡。
（二）生产经营单位未落实安全生产职责情况
1.中山火炬开发区九瑞广告装饰材料行临时雇佣叶某光、屠某助、何某国和李某发4人，未对工人进行高处作业安全生产教育和培训，保证他们具备必要的安全生产知识；未向工人提供符合国家标准或者行业标准的安全带。
2.中山火炬开发区九瑞广告装饰材料行主要负责人（实际控制人）谢某未组织实施本单位的安全生产教育和培训计划，未督促、检查安装喷绘广告画的安全生产工作，及时消除叶某光将作业绳索从桥式起重机大车轨道上面绕过、工人未按照使用规则佩戴安全带的生产安全事故隐患。
3.仪征市恒达钢结构有限公司中山分公司安全生产主体责任落实不到位，未教育和督促崔某严格执行本单位的《桥门式起重机司机安全技术操作规程》，未及时发现并纠正起重作业指挥员段某国擅离工作岗位的违规行为。
4.仪征市恒达钢结构有限公司中山分公司主要负责人（法定代表人）居某平，未督促、检查公司的安全生产工作，及时消除（崔某未严格执行《桥门式起重机司机安全技术操作规程》在作业前检查大车轨道和起重作业指挥员段某国擅离工作岗位）生产安全事故隐患。
5.中铁南方工程装备有限公司作为业主单位对施工单位统一协调管理不到位，对中山火炬开发区九瑞广告装饰材料行在其公司8号厂房内进行高空作业施工的事故风险防范意识淡薄、管理措施不完善，未发现和纠正叶某光等人仅使用一条绳索进行高空悬挂作业的违规行为，未辨识出桥式起重机与高空作业人员交叉作业时存在的安全风险，未及时发现和消除事故隐患。
2023年2月28日，翠亨新区党工委委员、管委会副主任陈某伟带队到中铁南方工程装备有限公司开展安全生产督导检查；5月12日，翠亨新区应急管理局到中铁南方工程装备有限公司开展特种设备专项安全检查；7月4日，翠亨新区应急管理局到中铁南方工程装备有限公司进行安全生产摸底检查；11月17日，翠亨新区应急管理局到中铁南方工程装备有限公司开展重大事故隐患排查宣讲与安全检查。2023年5月至9月，翠亨新区应急管理局持续开展防高坠类事故警示教育工作，播放防高坠类事故警示教育视频1300余次，开展辖区企业全覆盖培训4场。11月，翠亨新区应急管理局在开展重大事故隐患专项排查整治2023行动执法检查工作时，发现广东英维克技术有限公司和广东明阳电气股份有限公司共4人未持高处作业特种操作证上岗作业，对违法行为已立案调查。
2023年4月至10月，市市场监督管理局南朗分局组织辖区企业开展2场线下特种设备使用单位安全管理培训和1场线上叉车安全教育培训；11月，市市场监督管理局南朗分局在开展起重机械监督专项检查工作中，发现中铁南方工程装备有限公司内2台起重机存在安全隐患6条，已于11月14日监察整改完毕。
经调查认定，中山火炬开发区九瑞广告装饰材料行、仪征市恒达钢结构有限公司中山分公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山翠亨新区锦帆街与启信街交界“11·21”一般高处坠落事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：
谢某，男，中山火炬开发区九瑞广告装饰材料行主要负责人（实际控制人），负责单位的安全生产工作，对事故发生负有责任，存在涉嫌刑事犯罪情形，建议由公安机关进行立案侦查。
1.中山火炬开发区九瑞广告装饰材料行临时雇佣叶某光、屠某助、何某国和李某发4人，未对工人进行高处作业安全生产教育和培训，保证他们具备必要的安全生产知识；未向工人提供符合国家标准或者行业标准的安全带，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十五条的规定，导致发生生产安全事故，对事故的发生负有责任，建议由翠亨新区管理委员会依据《中华人民共和国安全生产法》对中山火炬开发区九瑞广告装饰材料行的违法行为进行行政处罚。
2.中山火炬开发区九瑞广告装饰材料行主要负责人（实际控制人）谢某未组织实施本单位的安全生产教育和培训计划，未督促、检查安装喷绘广告画的安全生产工作，及时消除叶某光将作业绳索从桥式起重机大车轨道上面绕过、工人未按照使用规则佩戴安全带的生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）、（五）项的规定，导致发生生产安全事故，对事故的发生负有责任。
由于中山火炬开发区九瑞广告装饰材料行为个体工商户，根据《中华人民共和国民法典》第五十四条，自然人从事工商业经营经依法登记，为个体工商户。个体工商户是自然人的一种特殊形式。其主要负责人（实际控制人）谢某存在涉嫌刑事犯罪情形，建议由公安机关进行立案侦查，若公安机关决定对谢某在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件、或人民检察院作出不起诉决定、或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，再由翠亨新区管理委员会依据《中华人民共和国安全生产法》对中山火炬开发区九瑞广告装饰材料行的违法行为进行行政处罚。如前所述，中山火炬开发区九瑞广告装饰材料行是个体工商户，系谢某与妻子贺某娟夫妻共同经营的，谢某是该个体工商户的实际控制人，这种情况下，若既处罚个体工商户又处罚生产经营单位的主要负责人会由于两者身份重叠、同一而导致出现双重处罚的结果。因此，建议不再对中山火炬开发区九瑞广告装饰材料行主要负责人（实际控制人）谢某个人进行行政处罚。
3.仪征市恒达钢结构有限公司中山分公司安全生产主体责任落实不到位，未教育和督促崔某严格执行本单位的《桥门式起重机司机安全技术操作规程》，未及时发现并纠正起重作业指挥员段某国擅离工作岗位的违规行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条、第四十四条第一款的规定，导致发生生产安全事故，对事故的发生负有责任，建议由翠亨新区管理委员会依据《中华人民共和国安全生产法》对仪征市恒达钢结构有限公司中山分公司的违法行为进行行政处罚。
4.仪征市恒达钢结构有限公司中山分公司主要负责人（法定代表人）居某平，未督促、检查公司的安全生产工作，及时消除（崔某未严格执行《桥门式起重机司机安全技术操作规程》在作业前检查大车轨道和起重作业指挥员段某国擅离工作岗位）生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，导致发生生产安全事故，对事故的发生负有责任，建议由翠亨新区管理委员会依据《中华人民共和国安全生产法》对居某平的违法行为进行行政处罚。
5.中铁南方工程装备有限公司的违法行为建议由翠亨新区管理委员会依法处理。
翠亨新区应急管理局、市市场监督管理局南朗分局已履行监管职责，按“失职追责，尽职免责”的原则，建议免于追究责任。
深刻吸取此次生产安全事故教训，时刻绷紧安全生产弦，牢固树立安全红线意识，全面落实企业安全生产主体责任，加强员工的安全生产教育培训，强化安全生产意识，积极开展安全风险分级管控和生产安全事故隐患排查工作，加大安全生产投入，加强安全事故应急管理，提升单位和员工安全应急处置能力。
扎实开展生产安全事故隐患排查治理工作，严格落实安全防范措施，防止事故再次发生，强化现场作业安全管理和日常巡查，严格落实问题隐患整改闭合管理，采取有效的管理和技术措施，杜绝发生各类安全事故。
1.加强特种作业施工管理。督促企业全面落实高处作业施工现场安全管理制度，形成常态化管理机制。对施工现场出现的违规及冒险作业采取强有力的手段制止，杜绝安全事故的发生。继续落实好高处作业安全的各项工作部署，持续高压开展针对性、专业性检查，将安全生产工作任务细化到项、责任落实到人，全力筑牢安全生产根基。
2.加强执法工作。通过严格执法督促企业落实好主体责任，增强安全意识，切实提高安全生产管理水平，切实防范和有效遏制各类安全事故发生，全力以赴打好安全生产攻坚仗，确保全区安全生产形势持续稳定。同时坚持严格执法与提升企业安全管理能力两手抓，与企业一道共同努力，扎实做好安全生产工作，堵住安全生产中的每一个细微隐患漏洞，共同维护企业安全发展环境。
3.加强宣传教育工作。聚焦安全生产文化宣传教育，以执法人员和专家队伍为基本力量，强化日常执法检查中的宣传工作。聚焦安全生产事故警示宣传教育，围绕容易发生较大事故的行业领域、关键薄弱环节，有针对性地搞好事故警示宣传，及时向企业发送最新事故通报，定期组织企业负责人参加事故分析研讨会，深刻吸取各类事故教训，通过惨痛的事故案例深刻认识到安全生产的重要性，以案为鉴，严防类似事故再次发生。
中山翠亨新区锦帆街与启信街交界“11·21”一般高处坠落事故调查组
2024年4月23日
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