2023年12月12日16时5分左右，中山市翠亨新区和信路施工工地发生一起机械伤害致一人死亡的事故，直接经济损失145.6666万元。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、交通运输局等有关部门和翠亨新区管委会组成的中山翠亨新区和信路“12·12”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。
经调查认定，中山翠亨新区和信路“12·12”一般机械伤害事故是一起因生产经营单位未落实安全生产主体责任的生产安全责任事故。
事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：
1.事故单位：绵阳市协力建筑劳务有限责任公司，统一社会信用代码：91510704MA65ERRR5L，法定代表人：皮某富，企业住所：四川省绵阳市游仙区东津路33号（翰林居）2-1-1号，经营范围：许可项目：建设工程施工；建筑劳务分包；住宅室内装饰装修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：园林绿化工程施工；机械设备租赁；建筑材料销售；会议及展览服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
2.危险品运输单位：中山粤通物流有限公司，统一社会信用代码：91442000MA527EDR8N，法定代表人：王某，企业住所：中山市南区城南五路5号新光天地花园112卡，经营范围： 货运经营；危险货物运输；汽车租赁；销售：汽车、汽车零配件、润滑油。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)
3.皮某富，性别：男，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，住址：四川省江油市**************，系绵阳市协力建筑劳务有限责任公司的法定代表人。
4.沈某侠，性别：男，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：四川省江油市************，系绵阳市协力建筑劳务有限责任公司的驻工地总负责人。
5.伍某，性别：男，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：****************，户籍地址：四川省江油市**************，系绵阳市协力建筑劳务有限责任公司的安全员。
6.黄某健，性别：男，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：**************，户籍地址：广东省罗定市***********，系绵阳市协力建筑劳务有限责任公司的挖掘机司机。
7.林某木，性别：男，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：****************，户籍地址：福建省平和县***********，系中山粤通物流有限公司的油罐车司机。
8.事故伤亡人员：林某辉，性别：男，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：*****************，户籍地址：福建省平和县*****************，系中山粤通物流有限公司粤TS5596油罐车的押运员，其为林某木通过私人关系联系带入工地人员，未与中山粤通物流有限公司签订劳动合同，负责油罐车押运、为工程机械加油。
该项目工程施工单位为中铁广州工程局集团有限公司，专业分包公司为绵阳市协力建筑劳务有限责任公司（下称：协力公司），2023年10月16日，双方签订了《南珠中城际二标三工区香山站基坑土石方工程施工专业分包合同》，承包范围及工作内容为香山站基坑土石方等工作内容，双方并签订了《施工安全生产协议书》，明确双方安全生产管理职责。2023年11月30日，协力公司与中山市升泰能源有限公司签订了《购销合同》，约定由中山市升泰能源有限公司为协力公司提供柴油，由协力公司指定粤TS5596运输车辆、相关委派人员进行接收。2023年11月30日，协力公司与中山粤通物流有限公司签订了《危险品运输协议》，约定由中山粤通物流有限公司安排司机、运输车辆为协力公司接收、运送柴油。
2023年12月11日，协力公司位于中山市翠亨新区和信路施工工地的挖掘机需要添加柴油，中山粤通物流有限公司安排粤TS5596油罐车为其送油，12月11日13时01分，中山市中嘉石化有限公司安排车牌粤E58897油罐车到广东粤宏石油仓储有限公司提取柴油后，在马鞍岛临海西五围附近直接过油1.5吨给中山粤通物流有限公司的粤TS5596油罐车。
12月12日17时许，中山粤通物流有限公司司机林某木驾驶粤TS5596油罐车到中山市翠亨新区和信路施工现场送油，押运员为林某辉。18时05分左右，在施工现场基坑北侧作业区外，林某木与分包单位协力公司带班人员周某明(事发时不在中山)电话联系后，由协力公司现场人员唐某基带入事发工区对挖掘机进行加油，由于挖掘机加油口紧邻基坑挡土墙停靠，不便加油操作，协力公司的挖掘机司机黄某健接通知后启动挖掘机并进行方位调整，油罐车押运员林某辉在挖掘机旋转过程中擅自进入挖掘机围蔽区域，被挖掘机旋转部位推顶至基坑挡土墙挤压受伤，林某木发现后立即叫停挖掘机操作，林某辉随即被送往中山市国丹中医院进行救治，后抢救无效死亡。事故发生时，协力公司驻工地总负责人沈某侠、专职安全员伍某均不在现场。
12月14日16时20分，中山翠亨新区应急管理局接临海派出所通报称中山市翠亨新区和信路施工工地发生事故，方知事故的发生。
事故造成1人死亡，直接经济损失145.6666万元。中山国丹中医院、临海派出所出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示林某辉死亡原因为失血性休克。
林某辉自我安全防护意识淡薄，擅自进入挖掘机旋转半径和司机视线盲区，挖掘机司机在未完全确认周边环境安全的情况下操作挖掘机，导致事故的发生。
（1）绵阳市协力建筑劳务有限责任公司在挖掘机加油安全管理上存在疏漏，未采取技术、管理措施，及时发现并消除加油现场无监管、指挥人员的事故隐患；事故发生后，未落实及时、如实报告生产安全事故职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定。
（2）绵阳市协力建筑劳务有限责任公司主要负责人（法定代表人）皮某富，未落实主要负责人职责，在挖掘机加油安全管理上存在疏漏，未采取技术、管理措施，及时发现并消除加油现场无监管、指挥人员的事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项规定；皮某富在事故发生后，未落实及时、如实报告生产安全事故职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项规定以及《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定。
市交通运输局分别于2023年8月31日、9月14日、10月25日、11月23日对南中城际NZZ-2标三工区进行日常安全生产检查，共发现安全隐患31处，发出整改通知书4份，安全隐患涉及临时用电、消防安全、防台防汛、专项方案审批等内外业方面，南中城际NZZ-2标三工区均进行了整改并回复。
经调查认定，绵阳市协力建筑劳务有限责任公司未认真落实安全生产主体责任，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山翠亨新区和信路“12·12”一般机械伤害事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：
（一）绵阳市协力建筑劳务有限责任公司在挖掘机加油安全管理上存在疏漏，未采取技术、管理措施，及时发现并消除加油现场无监管、指挥人员的事故隐患，导致事故的发生，对事故负有责任，事故发生后，未落实及时、如实报告生产安全事故职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定，建议由翠亨新区管委会依照《中华人民共和国安全生产法》以及《生产安全事故报告和调查处理条例》进行处理。
（二）绵阳市协力建筑劳务有限责任公司主要负责人（法定代表人）皮某富，未落实主要负责人职责，在挖掘机加油安全管理上存在疏漏，未采取技术、管理措施，及时发现并消除加油现场无监管、指挥人员的事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项规定，导致事故的发生；皮某富在事故发生后，未落实及时、如实报告生产安全事故职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项规定以及《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定，建议由翠亨新区管委会依照《中华人民共和国安全生产法》以及《生产安全事故报告和调查处理条例》进行处理。
（三）对于中山粤通物流有限公司粤TS5596油罐车与中山市中嘉石化有限公司粤E58897油罐车在路上接驳过油、中山粤通物流有限公司粤TS5596油罐车无危险货物运单、擅自更换司机与押运员等问题，建议由交通、发改委等相关部门查清相关事实后另案依法处理。
市交通运输局和翠亨新区管委会要与省交通运输厅做好请示汇报，对此类跨市交通工程，协调做好生产安全管理工作，深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“三管三必须”的要求，切实抓好安全生产各项工作，严格落实安全生产责任制，落实属地管理责任，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，以落实一岗双责管理责任为核心，以隐患排查治理、夯实安全基础为主要任务，有效防范各类事故的发生，确保安全生产形势稳定。
要加强安全生产制度、安全预案、操作指南等针对性、有效性，进一步压实安全生产责任，完善安全生产管理制度体系，强化盲区、作业区警戒设备设施配置，落实机械设备驾驶、指挥人员配备。加强进入施工区域一切人员安全教育工作，及时开展应急演练。严格落实全员安全责任清单的要求，提高责任清单可操作性和岗位针对性。
中山翠亨新区和信路“12·12”一般机械伤害事故调查组
2024年4月23日
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