2024年3月17日上午11时41分，中山市三乡镇古鹤村冠华街发生一起高处坠落致一人死亡的事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会等有关部门以及三乡镇人民政府组成的中山三乡古鹤村冠华街“3·17”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山三乡古鹤村冠华街“3·17”一般高处坠落事故是一起因生产经营单位未落实安全生产主体责任的生产安全责任事故。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　1.事故单位：吴某春，性别：男，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：*****************，户籍地址：湖南省常宁市*****************，系死者林某学的雇主。

　　2.事故伤亡人员：林某学，性别：男，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：****************，户籍地址：广西富川瑶族自治县***************。

　　二、事故发生经过

　　事故中的死者林某学在中山市骏腾塑料制品有限公司工作，工作之余常为吴某春打零工；吴某春做木糠买卖生意，自有粤T986T9货车一辆，用于运输木糠。2024年3月17日，吴某春雇请林某学在三乡镇古鹤村冠华街帮忙往粤T986T9货车装载木糠，日工作报酬220元。上午11时41分，林某学从货车顶部坠落地面受伤（有公安外治动球监控录像），吴某春笔录中称有向林某学提供头盔，林某学不愿意佩戴，坠落时林某学未戴安全帽，坠落高度3.2米，坠落后林某学说头痛，吴某春到药店买了云南白药给林某学喷药、擦头。下午15时3分，吴某春将林某学送至三乡医院检查治疗，当天转中山市人民医院治疗。3月27日，林某学家属为林某学办理出院回老家广西，3月28日林某学死亡。

　　事故发生后，吴某春未向应急管理部门、公安机关和其他政府部门报告事故的发生，直至死者家属向公安机关反映情况后，方供述事故发生的经过。

　　三、人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡。广西富川瑶族自治县公安局朝东派出所出具的《死亡户口注销单》显示林某学死亡原因为非正常死亡。中山市人民医院出院诊断证明书诊断为：1.右额叶脑内血肿；2.多发性大脑挫裂伤；3.双侧额颞部急性硬膜下血肿；4.脑疝形成；5.枕骨骨折；6.广泛蛛网膜下腔出血；7.肋骨骨折（左12后肋）；8.腰椎体右侧横突骨折（腰3)；9.右侧髂腰肌及腰大肌挫伤伴血肿；10.双肾结石；11.右下肺炎症；12.枕部头皮血肿；13.肾功能不全。

　　四、事故原因分析

　 （一）直接原因

　　林某学未采取戴安全帽等安全防护措施，在3.2米高的货车顶作业，不慎坠落，导致事故的发生。

　 （二）有关责任单位存在的主要问题

　　吴某春作为生产经营单位未对从业人员进行安全生产教育和培训，未监督从业人员按照使用规则佩戴安全帽，在事故发生后，未落实及时、如实报告生产安全事故职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十五条规定以及《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款规定；

　　吴某春作为生产经营单位主要负责人未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患（林某学未采取戴安全帽等安全防护措施，在3.2米高的货车顶作业），违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项规定；在事故发生后，未落实及时、如实报告生产安全事故职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项规定以及《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定。

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，吴某春未认真落实安全生产主体责任，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山三乡古鹤村冠华街“3·17”一般高处坠落事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　 （一）吴某春作为生产经营单位未对从业人员进行安全生产教育和培训，未监督从业人员按照使用规则佩戴安全帽，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十五条规定，导致发生生产安全事故，对事故的发生负有责任；在事故发生后，未落实及时、如实报告生产安全事故职责，违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款规定。建议由三乡镇人民政府依照《中华人民共和国安全生产法》以及《生产安全事故报告和调查处理条例》进行处理。

　  （二）吴某春作为生产经营单位主要负责人未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患（林某学未采取戴安全帽等安全防护措施，在3.2米高的货车顶作业），违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项规定，导致发生生产安全事故，对事故的发生负有责任；在事故发生后，未落实及时、如实报告生产安全事故职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项规定以及《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定。

　　由于吴某春系以个人名义从事生产经营活动，其既属于从事生产经营活动的生产经营单位，又属于生产经营单位的主要负责人，这种情况下，若既处罚生产经营单位又处罚生产经营单位的主要负责人会存在身份重叠、同一而导致出现双重处罚的结果。因此，建议不再将吴某春作为生产经营单位的主要负责人进行行政处罚。

　　六、事故整改和防范措施

　 （一）坚决落实属地安全生产责任，确保安全生产形势稳定

　　三乡党委、政府要严格落实安全生产责任制，落实属地管理责任，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，以落实一岗双责管理责任为核心，以隐患排查治理、夯实安全基础为主要任务，以有效防范和坚决遏制重特大事故为工作目标，按照全覆盖、零容忍、重实效的总体要求，强化安全生产责任和措施的落实，有效防范各类事故的发生，确保安全生产形势稳定。

　　（二）进一步督促企业落实安全生产主体责任

　　要督促安全生产主体责任依法开展相关生产经营活动，加强对自然人作为生产经营单位的管理，探索各行业自然人作为生产经营单位的管理方式方法，加强在生产经营过程中的安全管理工作。

　中山三乡古鹤村冠华街“3·17”一般高处坠落事故调查组

　　2024年4月23日