2023年10月24日22时20分许，中山市坦洲镇豆逗豆制品厂内发生一起一人死亡的一般高处坠落事故，直接经济损失约50万元。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、市场监督管理局、坦洲镇人民政府等有关部门组成的中山市坦洲镇豆逗豆制品厂“10·24”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。
经调查认定，中山市坦洲镇豆逗豆制品厂“10·24”一般高处坠落事故是一起因员工安全意识薄弱、安装的设备不符合国家标准造成的一般生产安全责任事故。
事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：
1.中山市祺瑞医疗科技有限公司，统一社会信用代码：91442000MACBAM5G66，法定代表人：刘某华，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2023年03月10日，注册资本：人民币贰佰万元，核准日期：2023年03月10日，登记机关：中山市市场监督管理局，住所：中山市坦洲镇永一六路10号A幢3楼A区，经营范围：一般项目：第一类医疗器械生产，第一类医疗器械销售，第二类医疗器械销售，技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；模具制造；模具销售；橡胶制品制造，橡胶制品销售；塑料制品制造：塑料制品销售，机械设备研发；专用设备制造（不含许可类专业设备制造）；机械设备销售；电线、电缆经营，电子元器件制造；电子元器件批发，电子专用材料制造，电子专用材料销售，物业管理，住房租赁；非居住房地产租赁；货物进出口，技术进出口。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
2.中山市坦洲镇豆逗豆制品厂，统一社会信用代码：92442000MACTAH0H5E，经营者：刘某云，类型：个体工商户，注册日期：2023年08月29日，核准日期：2023年08月29日，登记机关：中山市市场监督管理局，住所：中山市坦洲镇永一六路10号B幢3楼、4楼B区，经营范围：许可范围：食品小作坊经营；食品销售；食品互联网销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）
3.中山市翔力液压机械有限公司（涉事设备安装公司），统一社会信用代码：91442000MA51CBDN3J，法定代表人：曾某秀，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2018年02月08日，注册资本：人民币壹佰万元，核准日期：2018年12月17日，登记机关：中山市市场监督管理局（原中山市工商行政管理局），住所：中山市小榄镇（原东升镇）文和街32号，经营范围：生产、加工、销售、安装、维修：液压机械设备、气压机械设备、机电设备；生产：金属制品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
葛某文（中山市坦洲镇豆逗豆制品厂登记经营者刘某云的丈夫），性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：****************，户籍地址：安徽省巢湖市*****************，系中山市坦洲镇豆逗豆制品厂主要负责人、实际控制人，负责该厂的人事聘请、人事调动、资金管理、重大事项决策和日常安全生产等一切安全事务。
刘某华，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广东省中山市东区***************，系中山市祺瑞医疗科技有限公司与中山碧瑞金属制品有限公司的法定代表人。
田某涛，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：****************，户籍地址：湖北省京山县*************，系中山市翔力液压机械有限公司主要负责人、实际控制人。
李某红，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广西壮族自治区*******，系中山市坦洲镇豆逗豆制品厂临时聘请的工人。
2023年2月28日，中山市坦洲镇永一村民委员会将中山市坦洲镇永一六路10号厂房、宿舍出租给刘某华，面积共4463平方米，双方签订《中山市坦洲镇厂房租赁合同》，同年03月10日刘某华注册成立中山市祺瑞医疗科技有限公司，随后双方签订《补充协议》将刘某华的权利和义务全部转由中山市祺瑞医疗科技有限公司履行和承担。
2月27日，刘某华为了厂房出租方便找到中山市翔力液压机械有限公司业务员杜某钢联系简易升降机安装业务，杜某钢向刘某华出具了《单缸液压升降机报价单》（报价编号：XL2023022506），该报价单里包含了安装层门机械连锁装置并详细注明其用途。经双方沟通，双方于2023年3月21日正式签订了《导轨式液压升降机购销合同》（合同编号：XL202303068，合同内简易升降机的部件缺乏层门机械连锁装置）。
8月19日，中山市祺瑞医疗科技有限公司将坦洲镇永一六路10号B幢3楼至4楼B区厂房出租给刘某云（中山市坦洲镇豆逗豆制品厂经营者），双方签订《厂房租赁协议》，厂房租赁协议第五项第8条约定承租方为该租赁物的实际管理人，租赁物发生一切安全事故（包括周边连带责任）由承租方负责，出租方不承担任何责任。
涉事简易升降机设计行程高度12米，承担四层楼的生产车间豆制品上下楼的运输，一至四楼走廊对升降机均开有一进出门，三楼地面至一楼升降机停落地面高度约6.5米（李某红坠落高度），各层站设置有铁网层门（门宽1200mm），铁网层门上有可上锁的门栓，每层铁网层门的正上方装有一个电气联锁开关（门控），各层站地坎有一块1200*300mm黑色钢板，升降机内未安装照明装置，未安装层门机械联锁装置，层门可以在无需使用专用工具的情况下被打开。
发生事故的设备为简易升降机，制造单位为中山市翔力液压机械有限公司，现场无设备铭牌，各层站均有标注“限载450，禁止载人”的警示牌。产品合格证显示额定载重450KG（该简易升降机设置有双液压管，单管起重支撑量为500KG），起升高度12m，检验日期与出厂日期均为2023年4月23日。订货合同设计额定载重量为1000KG，货厢尺寸为1800*1400*2000mm（深*宽*高），层站数为4层4站，提升速度6m/min。升降机四面封闭，在井道内沿垂直的刚性导向装置运行，仅用于运载货物。根据上述参数，涉事设备安装在井道内，并加装了刚性导向装置、层门、电气连锁和限位开关等安全装置，已使得该升降设备整体结构形式、使用功能符合《简易升降机安全规程》(GB28755-2012）第3.1条定义的简易升降机，因此涉事设备应当认定为简易升降机，但该涉事简易升降机没有安装层门机械联锁装置，且存在大吨小标等逃避监管的问题。
经调查，2023年10月24日22时20分，豆逗豆制品厂员工李某红从三楼豆腐制作车间推走装有豆腐的小推车，准备使用简易升降机将豆腐运送至一层地面。李某红在未确认该简易升降机的载货平台是否停靠在三楼的情况下（此时载货平台停在四楼），打开简易升降机三楼的铁网层门，背向层门拉拽小推车进入简易升降机井道踩空坠入升降机井道底部。22时39分，送货回来的豆逗豆制品厂负责人葛某文发现李某红躺在一楼升降机井道内，当即叫来同为员工的妻子刘某柱将李某红转移至井道外，并拨打了120急救电话，后经坦洲镇人民医院抢救无效死亡。
2023年11月22日，中山市坦洲镇豆逗豆制品厂主要负责人、实际控制人葛某文与死者李某红的女儿李某飞签订了《工伤一次补偿协议书》，中山市坦洲镇豆逗豆制品厂分两期支付李某飞补偿金共计50万元整，第一笔于2023年11月22日支付35万元，第二笔于2023年12月30日支付15万元。
1.中山市坦洲镇豆逗豆制品厂员工李某红安全意识淡薄，未确定简易升降机载货平台停靠位置，背对简易升降机进入，使其从升降机井道中坠落导致事故的发生。
2.涉事简易升降机没有安装层门机械联锁装置，违反《简易升降机安全规程》(GB28755-2012）第7.1.6.1条的规定。另外，该简易升降机没有安装照明装置，导致在晚上作业时光线昏暗，难以辨认设备停靠位置，增大了使用安全风险。
1.中山市坦洲镇豆逗豆制品厂未对李某红进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患（简易升降机没有安装层门机械联锁装置，升降机在任意位置，层门都可以被人打开，不符合《简易升降机安全规程》(GB28755-2012）第7.1.6.1条的规定）。
2.中山市坦洲镇豆逗豆制品厂主要负责人（实际控制人）葛某文未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除事故隐患（简易升降机没有安装层门机械联锁装置，升降机在任意位置，层门都可以被人打开，不符合《简易升降机安全规程》(GB28755-2012）第7.1.6.1条的规定）。
3.中山市祺瑞医疗科技有限公司向中山市坦洲镇豆逗豆制品厂提供不符合国家标准的简易升降机（简易升降机没有安装层门机械联锁装置，升降机在任意位置，层门都可以被人打开，不符合《简易升降机安全规程》(GB28755-2012）第7.1.6.1条的规定）；将厂房出租给承租方刘某云（中山市坦洲镇豆逗豆制品厂经营者），未对其进行安全生产工作统一协调管理。
4.中山市祺瑞医疗科技有限公司主要负责人（法定代表人）刘某华向中山市坦洲镇豆逗豆制品厂提供不符合国家标准的简易升降机（简易升降机没有安装层门机械联锁装置，升降机在任意位置，层门都可以被人打开，不符合《简易升降机安全规程》(GB28755-2012）第7.1.6.1条的规定），未及时发现并消除该事故隐患。
5.中山市翔力液压机械有限公司设计、制造、安装的简易升降机没有安装层门机械联锁装置，升降机在任意位置层门都可以被人打开，不符合《简易升降机安全规程》(GB28755-2012）第7.1.6.1条的规定。
6.中山市翔力液压机械有限公司主要负责人、实际控制人田某涛设计、制造、安装的简易升降机没有安装层门机械联锁装置，升降机在任意位置，层门都可以被人打开，不符合《简易升降机安全规程》(GB28755-2012）第7.1.6.1条的规定，未及时发现并消除该事故隐患。
中山市市场监督管理局坦洲分局负责对全镇特种设备安全实施监督管理，负责简易升降机、物料吊笼、叉车、吊车、低压力的压力容器等设备的质量监管。2023年10月10日食品药品监督所到豆逗豆制品厂进行检查时，发现该简易提升设备，口头提醒现场负责人按照相关要求落实安全生产工作，相关部门安全检查流于形式，安全生产检查落实不到位。10月25日，镇市场监管分局与食品药品监督所组织对全镇食品小作坊食品安全、生产安全等情况展开排查，未对中山市坦洲镇豆逗豆制品厂进行排查，未发现涉事简易升降机存在的安全隐患问题。
经调查认定，该案是一起一般生产安全责任事故，中山市坦洲镇豆逗豆制品厂、中山市祺瑞医疗科技有限公司和中山市翔力液压机械有限公司对事故负有责任，是事故的责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市坦洲镇豆逗豆制品厂“10·24”一般高处坠落事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：
1.中山市坦洲镇豆逗豆制品厂的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和第四十一条第二款的规定，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。建议由坦洲镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》进行行政处罚。
2.中山市坦洲镇豆逗豆制品厂主要负责人（实际控制人）葛某文的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）、（五）项的规定，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。由于中山市坦洲镇豆逗豆制品厂为个体工商户，根据《中华人民共和国民法典》第五十四条，自然人从事工商业经营经依法登记，为个体工商户。个体工商户是自然人的一种特殊形式。如前所述，葛某文是中山市坦洲镇豆逗豆制品厂的实际控制人，这种情况下，若既处罚个体工商户又处罚生产经营单位的主要负责人会由于两者身份重叠、同一而导致出现双重处罚的结果。因此，建议不再对中山市坦洲镇豆逗豆制品厂主要负责人（实际控制人）葛某文个人进行行政处罚。
3.中山市祺瑞医疗科技有限公司的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第一款、第四十九条第二款的规定，导致发生生产安全事故，对事故的发生负有责任，建议由坦洲镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市祺瑞医疗科技有限公司的违法行为进行行政处罚。
4.中山市祺瑞医疗科技有限公司主要负责人（法定代表人）刘某华的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定。建议由坦洲镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对刘某华的违法行为进行行政处罚。
5.中山市翔力液压机械有限公司是事故责任单位，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第一款的规定，建议由坦洲镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市翔力液压机械有限公司的违法行为进行行政处罚。
6.中山市翔力液压机械有限公司主要负责人、实际控制人田某涛的的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定。建议由坦洲镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对田某涛的违法行为进行行政处罚。
1.中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第六十五条第一款第（三）项的规定，责令中山市坦洲镇豆逗豆制品厂暂时停止使用导轨式液压升降机，待重大事故隐患排除后，经审查同意，方可恢复生产。
2.中山市市场监督管理局坦洲分局日常检查流于形式，对辖区简易升降机安全检查不细不实，安全生产监督管理责任落实不到位，建议向坦洲镇人民政府作出深刻检查并抄送市安委办。
中山市坦洲镇豆逗豆制品应深刻吸取事故教训，举一反三，加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全规章制度和安全操作规程，掌握岗位的安全操作技能；其主要负责人应严格履行《安全生产法》第二十一条规定的生产经营单位主要负责人负有的七项法定职责，立即组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，加强督促、检查本单位的安全生产工作。
中山市祺瑞医疗科技有限公司购买并安装了不符合国家标准的涉事简易升降机，导致发生生产安全事故，要深刻吸取事故教训，深入剖析事故发生揭示的问题，确保所安装设施设备的安全性，主动履行安全生产主体责任。其主要负责人要带头全面排查所出租厂房存在的事故隐患，对存在的安全隐患要立行立改，为承租者提供安全的生产经营环境。
坦洲镇人民政府要深入贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于“敢为、敢闯、敢干、敢首创”的重要要求，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”总体要求，坚持“人民至上、生命至上”，树牢“零事故”理念和目标追求，严格履行党政领导责任、部门监管责任、属地管理责任，强化特种设备目录外相关设备安全管理。一是充分发挥网格和大数据事务中心网格日常巡查作用，进行全面排摸，掌握辖区内特种设备目录外及未登记在册的简易升降机情况，解决监管盲区问题；二是进一步开展特种设备领域专项检查，加大违法行为查处力度，强化食品生产小作坊经营者食品安全、生产安全排查整治；三是加大安全生产宣传教育，结合正在开展的重大事故隐患、安监“1710”等专项整治，加以研究分析，梳理汇总，抓住关键要素，充分利用“坦洲发布”微信公众号、坦洲镇政府网站等渠道，加大对安全生产及技能等方面的宣传，提高群众的安全防范避险意识。
中山市坦洲镇豆逗豆制品厂“10·24”一般高处坠落事故调查组
2024年4月23日
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