2023年11月24日，位于中山市东凤镇安乐村同乐二路22号的中山市正强五金制品有限公司的一楼生产车间内发生一起一人死亡的一般物体打击事故，直接经济损失约93万元。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、东凤镇人民政府等有关部门组成的中山市正强五金制品有限公司“11·24”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山市正强五金制品有限公司“11·24”一般物体打击事故是一起因员工违规操作设备、企业未履行安全生产主体责任的情况下造成的一般生产安全责任事故。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　 （一）涉事企业情况

　　中山市正强五金制品有限公司，统一社会信用代码：91442000792955496T，法定代表人：刘某，类型：有限责任公司(自然人独资)，注册资本：50万，成立日期：2006年08月31日，核准日期：2023年02月02日，登记机关：中山市市场监督管理局，住所：中山市东凤镇安乐村同乐二路22号，经营范围：一般项目：五金产品制造；五金产品零售；五金产品批发；家用电器制造（含电水壶）；家用电器销售；电器辅件制造；电器辅件销售；金属制日用品制造；金属制日用玻璃制品制造；日用玻璃制品销售品销售；模具制造；模具销售；照明器具制造；照明器具销售；；塑料制品制造；塑料制品销售；橡胶制品制造；橡胶制品销售；家用电器零配件销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

　 （二）相关人员基本信息

　　1.企业主要负责人身份信息

　　刘某，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广东省中山市东凤镇****************，系中山市正强五金制品有限公司法定代表人、实际控制人。

　　2.死者身份信息

　　黄某星，性别：男，民族：壮族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：****************，户籍地址：云南省文山壮族苗族自治州*****************，系中山市正强五金制品有限公司的员工。2023年10月7日与中山市正强五金制品有限公司签订劳动合同，从事冲压工作。

　 （三）事故现场勘察情况

　　涉事设备是佛山市顺德区科雅力健锻压机床有限公司生产的YH28-500T四柱双动拉伸机，主缸压力330T，下缸压力170T，主缸行程600mm，下缸行程320mm，专门用于金属板材拉伸、曲折、和成型的液压机床设备，多用于各类容器如不锈钢、铝、搪瓷浴槽、压力容器，不锈钢洗涤槽的生产。

　　经现场对涉事设备进行勘察，在作业工位处YH28-500T四柱双动拉伸机的工作台出现受挤压凹陷变形，凹陷变形处出现有直径约55mm，由调试件挤压所产生的划痕，另垂直方向位置有相同直径的划痕。

　　中山市正强五金制品有限公司500T四柱液压机机器操作规程第4.1项规定，严禁在机台上放置硬件物体、工具及其他杂物，以免进入机器造成事故。

　　二、事故发生经过

　　经查，2023年11月24日夜班期间（21时至次日7时30分），中山市正强五金制品有限公司冲压工黄某星在油压拉伸车间站在高约1.3米的拉伸机操作平台上操作四柱双动拉伸机（YH28-500T）（简称：拉伸机）加工不锈钢盆。根据监控视频显示，11月25日上午6时45分许，黄某星在拉伸机工作平台的中前端放入了一块用于微调的圆柱形垫铁模具，推测由于黄某星发现拉伸机上下模具出现不平整，所以使用微调模具进行微调。根据公司规定，如果拉伸机上下模具出现不平整时，员工需使用辅助工具进行微调，微调后必须取出辅助工具才能启动设备，同时规定工人在微调的过程中将木块放置在模具侧边，不允许放在正中间。公司给员工提供的用于微调模具的辅助工具为方形小木块，该圆柱形垫铁原本用于给拉伸机上模具时固定模板的。6时49分，黄某星在未取出垫铁的情况下启动拉伸机，拉伸机主缸下行，工作平台受压凹陷变形，垫铁受挤压后弹出击中其胸部导致失血性休克（致命伤），后因无法保持身体平衡从平台跌落至地面，现场工作人员随即拨打了110报警电话和120急救电话，经医护人员现场抢救无效死亡。

　　三、人员伤亡及处置情况

　 （一）人员伤亡和直接经济损失情况

  　事故造成1人死亡，直接经济损失约93万元。

　 （二）司法鉴定及善后情况

　　2023年11月29日，中山市正强五金制品有限公司法定代表人刘某与黄某星家属签订赔偿协议书，向黄某星家属赔偿共计人民币93万元。2023年11月27日，中山市公安局东凤分局刑事侦查大队出具居民死亡医学证明书（推断书），黄某星，男，49岁，死亡日期为2023年11月24日，死亡原因为失血性休克。2023年11月30日，中山市殡仪馆出具黄某星遗体火化证，火化时间为2023年11月30日。

　　四、事故原因分析

　 （一）直接原因分析

　　黄某星在操作拉伸机时，违反中山市正强五金制品有限公司制定的《500T四柱液压机机器操作规程》第4.1项规定，在工作平台下方放入了圆柱体铁质辅助工具，并在未先取出辅助工具的情况下启动拉伸机，导致辅助工具受挤压后弹出并击中身体，击中后受冲击从平台跌落至地面，导致事故的发生。

　 （二）有关责任单位存在的主要问题

　　1.中山市正强五金制品有限公司未教育和督促黄某星严格执行本单位的安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患（黄某星违规在工作平台下方放入圆柱体铁质辅助工具对工作平台进行微调，并在未取出辅助工具时启动拉伸机）。

　　2.中山市正强五金制品有限公司主要负责人（法定代表人）刘某实施本单位安全操作规程不到位；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除事故隐患（黄某星违规在工作平台下方放入圆柱体铁质辅助工具对工作平台进行微调，并在未取出辅助工具时启动拉伸）。

　　五、地方党委政府和相关部门履职情况

　　东凤镇应急管理局承担镇安委会日常工作；负责职责范围内的工矿商贸企业安全生产工作。负责依法指导、监督冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规和标准。东凤镇应急管理局已对中山市正强五金制品有限公司履行安全生产监督管理职责，2023年7月18日，对该企业进行了工贸行业企业重大事故安全隐患专项排查整治暨落实企业安全生产主体责任培训，后续安全监管中开展执法检查共3次，作为网格大数据中心组成部门分别于6月6日和11月20日对该企业现场开展巡查2次。

　　六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，中山市正强五金制品有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为汲取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市正强五金制品有限公司“11·24”一般物体打击事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　 （一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

　　1.中山市正强五金制品有限公司未教育和督促黄某星严格执行本单位的安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患（黄某星违规在工作平台下方放入圆柱体铁质辅助工具对工作平台进行微调，并在未取出辅助工具时启动拉伸机），违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、第四十一条的第二款的规定，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。建议由东凤镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市正强五金制品有限公司的违法行为进行行政处罚。

　　2.中山市正强五金制品有限公司主要负责人（法定代表人）刘某实施本单位安全操作规程不到位；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除事故隐患（黄某星违规在工作平台下方放入圆柱体铁质辅助工具对工作平台进行微调，并在未取出辅助工具时启动拉伸机），违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（五）项的规定，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。建议由东凤镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对刘某的违法行为进行行政处罚。

　　（二）其他处理建议

　　1.中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第六十五条第一款第（三）项的规定，责令中山市正强五金制品有限公司暂时停止涉事油压车间的生产作业，待重大事故隐患排除后，经审查同意，方可恢复生产。

　　2.东凤镇应急管理局已组织开展2023年度的安全生产执法检查工作，已基本履行日常监管职责，建议按照“尽职免责”的原则，不予追究东凤镇应急管理局的监管责任。

　　 七、事故整改和防范措施

　  （一）中山市正强五金制品有限公司

　　中山市正强五金制品有限公司应深刻汲取事故教训，举一反三，加强安全生产管理，压实企业三级管理人员管理职责，主要负责人要带头组织开展事故隐患大排查大整改，重点检查机械设施设备情况，有针对性的制定安全操作规程，规范作业方法和操作要求，加强员工安全管理和安全生产教育培训，提高员工的安全意识与自我保护的能力，杜绝类似事故的发生。

　  （二）东凤镇人民政府

　　东凤镇应急管理局要深刻汲取事故教训，精准排查整治事故风险隐患，以更严的标准、更有力的举措、更务实的作风，扎实做好安全生产各项工作，切实防范遏制重特大事故发生。一是提高政治站位，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”的要求，充分发挥安委办综合协调作用，形成齐抓共管格局；二是深入开展“安监1710”行动，推进“安监1710”行动示范村（社区）、安全生产示范工业园创建工作，以点带面督促企业主要负责人落实七项安全生产职责，层层压实企业主体责任；三是聚焦重点行业领域，全面开展安全生产隐患大排查大整治，以钉钉子精神“过筛子”“堵漏洞”，不打折扣、不留死角、不走过场，切实做到隐患不消除的不放过、长效管理不落实的不放过，全面提高安全生产监管工作水平；四是紧盯安全生产重点环节、重点行业、重点岗位、重点人群，开展安全生产宣教活动，加大案例警示教育力度，着力提高社会公众安全素养。

　　中山市正强五金制品有限公司“11·24”一般物体打击事故调查组

　　2024年4月23日