2024年1月27日2时40分许，中山市国辉五金实业有限公司发生一起一人死亡的一般机械伤害事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、黄圃镇人民政府等有关部门组成的中山市国辉五金实业有限公司“1·27”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山市国辉五金实业有限公司“1·27”机械伤害事故是一起因员工安全意识不足、违规操作，生产设备安全防护措施不足而造成的一般生产安全责任事故。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）涉事企业情况

　　1.中山市国辉五金实业有限公司，统一社会信用代码：9144200066151915XQ，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：中山市黄圃镇大雁工业园神飞路，法定代表人：苏某昌，注册资本：人民币捌佰万元，成立日期：2007年5月18日，营业期限：长期，经营范围：生产、销售：五金制品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

　　2.佘某庄，性别：女，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，住址：广东省佛山市顺德区**************，系中山市国辉五金实业有限公司的实际控制人、公司股东，法定代表人苏某昌的配偶。

　　（二）相关人员基本信息

　　死者：莫某勇，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：*****************，住址：广西壮族自治区玉林市**************，莫某勇与中山市国辉五金实业有限公司于2022年2月10日签订《劳动合同》，系中山市国辉五金实业有限公司的复膜工人。

　　二、事故发生经过

　　经调查，2024年1月27日凌晨2时38分，中山市国辉五金实业有限公司操作员莫某勇、农某松在生产二部车间覆膜2号机保护膜复合房内将保护膜物料放到复合设备上后，莫某勇到保护膜与基材复合位置上进行复合前准备工作，农某松留在上料位置负责收尾工作，质检员胡某钦在旁边观察生产质量，这时复合设备处于慢速运行待料转换状态。2时40分，莫某勇在更换调试过程中发现覆膜无法达到质量要求，莫某勇在设备未停止的情况下，徒手对保护膜进行调整，右手手臂不慎被卷入覆膜辊。现场人员立即拨打120急救电话，同时现场组织施救。约10分钟后，机器被拆开，工人把莫某勇救出来，医护人员赶到现场，将莫某勇送至中山市人民医院救治。4时13分，因伤势过重，莫某勇经抢救无效，被宣告死亡。（中山市人民医院和中山市公安局黄圃分局岭栏派出所出具的居民死亡医学证明（推断）书显示，莫某勇死亡原因是：心跳呼吸骤停）

事故现场图片

　　三、人员伤亡及处置情况

　　司法鉴定及善后情况

　　2024年1月31日甲方陈某平（莫某勇妻子）与乙方中山市国辉五金实业有限公司签订和解协议。2024年1月27日中山市人民医院和中山市公安局黄圃分局岭栏派出所出具《居民医学死亡证明（推断）书》，死者莫某勇，死亡日期为2024年1月27日，死亡原因：心跳呼吸骤停。2024年2月1日中山市殡仪馆出具《遗体火化证》，死者莫某勇火化时间为2024年2月1日。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　操作员莫某勇在作业时，无视安全风险，违反中山市国辉五金实业有限公司《保护膜覆膜生产安全操作规程》，在覆膜机未完全停止状态下，将右手伸入设备覆膜辊中间处理上料异常，被慢速旋转的覆膜辊卷入，右手手臂被挤压，导致严重受伤致死。

　　（二）有关责任单位存在的主要问题

　　中山市国辉五金实业有限公司未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除覆膜机未安装安全防护装置的事故隐患；未教育和督促从业人员莫某勇严格执行本单位安全生产规章制度和覆膜机安全操作规程。

　　五、地方党委政府和相关部门履职情况

　　黄圃镇党委、政府把安全生产工作摆在重要位置，深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述精神，牢固树立“人民至上、生命至上”理念，强化“红线”意识和“底线”思维，2023年全年召开11次领导班子联席会议研究安全生产工作。充分认识做好安全生产工作的重要性、必要性，敲响抓好安全工作的“长鸣钟”，坚持问题导向和源头治理，压实企业安全生产主体责任。开展安全生产和消防日巡夜查、消防隐患攻坚、复工复产、燃气整治等多个专项行动。对2000多家企业全覆盖安全宣传教育，发放宣传资料6000余份。加强安全生产监督执法，出动执法人员5583人次，检查企业1924家次，发现问题隐患1202个，立案处罚32宗、处罚金额64.36万元。2023年，黄圃镇对中山市国辉五金实业有限公司安全检查5次，发现安全隐患6处，均已督促企业完成整改。印发《关于开展“助力高质量发展，送安全到企业”专项帮扶行动的通知》，镇应急管理局对辖区内300多家规上企业进行上门帮扶，聘请安全生产专家免费为企业进行“点对点，上门送安全”服务，及时发现企业安全生产管理存在的不足和问题，补齐短板，提升安全生产本质水平。重点加强工贸行业使用危险化学品、有限空间、粉尘涉爆、粉末喷涂、液氨制冷、建筑材料生产等方面的安全管理，严格落实企业主要负责人“五带头”，督促企业建立健全并落实安全生产规章制度，重点抓好动火作业、检维修作业、高处作业、有限空间作业、特种作业审批，以及大型滚动设备、冲压设备安全防护措施等，对不符合安全生产要求，整改不及时、不到位的企业，立即停业整顿，及时发现并消除事故隐患。

　　六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，中山市国辉五金实业有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员莫某勇严格执行本单位安全生产规章制度和覆膜机安全操作规程，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市国辉五金实业有限公司“1·27”一般机械伤害生产安全事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议移送司法机关处理的人员

　　2024年5月15日，经市应急管理局、市公安局，黄圃镇应急管理局召开刑事追责会议，认为该事故不存在涉嫌刑事犯罪情形。

　　（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

　　1.中山市国辉五金实业有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任，建议由黄圃镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市国辉五金实业有限公司的违法行为进行行政处罚。

　　2.中山市国辉五金实业有限公司的实际控制人佘某庄违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任，建议由黄圃镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市国辉五金实业有限公司实际控制人佘某庄的违法行为进行行政处罚。

　　（三）其他处理建议

　　黄圃镇政府及相关部门已经履行安全生产监督管理职责，按照“失职追责，尽职免责”的原则，建议对黄圃镇政府及相关部门不予追究监管责任。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）黄圃镇人民政府。一是要提高政治站位，树牢安全发展理念。深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述精神，牢固树立以人民为中心的发展思想理念，统筹发展和安全，严格落实“党政同责、 一岗双责”和“三管三必须”的要求，以“时时放心不下”的责任感，织密织牢安全生产监管责任体系，确保安全生产形势持续稳定向好，切实维护好人民群众生命财产安全。二是要深刻汲取事故教训，举一反三，加大对企业生产设备未采取安全防护措施的事故隐患排查整治，进一步规范企业安全生产管理秩序，减少和防止因工人违规作业、设备安全缺陷、管理方面漏洞引起的生产安全事故发生。

　　（二）相关行业监管部门。一是紧抓安全生产三年治本攻坚专项行动，以问题为导向、以结果为导向，认真查找安全监管方面存在不足，迎难而上，补齐短板。二是要加强执法队伍专业培训，切实增强发现风险、排除隐患的主观意愿和能力水平。三是强化安全生产监督管理。要紧盯重点行业领域，加强研判分析，深化落实“安监1710”执法服务行动，督促企业全面落实全员安全生产责任制，加强对非标设备的安全检查，及时发现企业安全生产中长期存在而未察觉的隐性问题，进一步提升安全生产监管质量。四是要加大安全生产宣传教育。结合安全生产月工作，大力开展安全生产普法宣传和案例警示，进一步提升企业知法、守法思想认识，筑牢安全生产法律屏障。

　　（三）中山市国辉五金实业有限公司。一是要加强制度建设。建立健全全员安全生产责任制，明确企业安全生产目标、岗位工作责任；不断完善安全生产规章制度和岗位操作规程及应急预案。二是要加强安全教育培训。企业要制定并落实全年安全生产教育培训计划，不但要加强新员工岗前的三级培训，还要强化老员工安全教育，防止出现思想麻痹、精神松懈，从而引发事故风险。三是要抓实抓细事故隐患排查工作。企业要建立安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，加强对安全生产各个环节的风险研判和隐患排查，严格落实问题整改责任闭环管理，切实做到真查真改，严控安全风险，杜绝事故发生。

　　中山市国辉五金实业有限公司“1·27”一般机械伤害事故调查组

　　2024年5月28日