2024年1月23日，中山市神湾镇冠通建筑材料厂发生一起一般物体打击事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、神湾镇人民政府等有关部门组成的中山市神湾镇冠通建筑材料厂“1·23”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山市神湾镇冠通建筑材料厂“1·23”一般物体打击事故是一起因生产经营单位未落实安全生产主体责任造成的一般生产安全责任事故。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）涉事单位及人员基本情况

　　1.中山市神湾镇冠通建筑材料厂，统一社会信用代码：91442000582943497Y，投资人：叶某崧，类型：个人独资企业，成立日期：2011年08月19日，出资额：1000万人民币，核准日期：2022年04月08日，登记机关：中山市市场监督管理局，登记状态：在营（开业），企业住所：中山市神湾镇外沙村后隆围(原外沙旧砖厂)厂房A（住所申报），经营范围：生产、加工、销售：建筑材料。（法律、行政法规禁止经营的项目除外；法律、行政法规限制经营的项目须取得许可后方可经营）。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

　　2.吴某荣，男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：****************，户籍地址：广东省佛山市顺德区*****************，系中山市神湾镇冠通建筑材料厂的主要负责人（实际控制人），叶某崧的配偶。

　　（二）事故伤亡人员基本情况

　　死者：冯某养，性别：男，民族：瑶族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：****************，户籍地址：广东省连南瑶族自治县***************，系中山市神湾镇冠通建筑材料厂的员工。

　　（三）现场勘查情况

　　1号球磨机控制柜隔离开关处于闭合位置（事故时状态）。电缆沟有积水，电缆排布密集，1号球磨机控制系统电线烧焦。

　　二、事故发生经过

　　2024年1月23日，中山市神湾镇冠通建筑材料厂的1号球磨机出现漏粉故障，维修工刘某树和冯某养两人到现场进行检修，冯某养负责进入1号球磨机内检修，刘某树在外边配合冯某养的检修工作，16时30分许，冯某养进入1号球磨机后不久，1号球磨机突然转动致使机器内部大量铁球砸向冯某养，导致冯某养受伤，工友发现后马上开展救援并将冯某养送往神湾医院进行抢救，到达医院时冯某养已无生命迹象。

　　三、人员伤亡及处置情况

　　司法鉴定及善后情况

　　公安部门出具的《居民死亡医学证明（推断）书》记载冯某养的死亡原因为胸腹部挤压致死。中山市神湾镇冠通建筑材料厂与死者家属达成相关赔偿协议，善后事宜已处理完毕，家属情绪稳定，事故未造成不良社会影响。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　工人冯某养在对1号球磨机进行内部检修时，球磨机控制系统没有进行物理隔离（1号球磨机控制柜隔离开关处于闭合位置，系统控制总开关也处于闭合状态，导致1号球磨机具备误动作的条件），维修作业期间，控制系统电线因破损短路使控制系统误动作后启动1号球磨机，致使机器内部大量铁球砸向冯某养，冯某养受伤致死。

　　（二）有关责任单位存在的主要问题

　　1.中山市神湾镇冠通建筑材料厂对从业人员安全生产教育培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有限空间作业方面的安全生产规章制度和安全操作规程，从业人员在进行有限空间作业前未严格按照“七个不准”要求落实安全防范措施；未采取技术、管理措施，及时发现并消除球磨机操作室控制系统电缆线路破损的事故隐患；在事故发生后，删除厂区监控视频资料。

　　2.中山市神湾镇冠通建筑材料厂的主要负责人吴某荣（实际控制人）实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有限空间作业方面的安全生产规章制度和安全操作规程；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除球磨机操作室控制系统电缆线路破损的事故隐患。

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，中山市神湾镇冠通建筑材料厂未认真落实安全生产主体责任，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市神湾镇冠通建筑材料厂“1·23”一般物体打击事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　1.中山市神湾镇冠通建筑材料厂对从业人员安全生产教育培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有限空间作业方面的安全生产规章制度和安全操作规程，从业人员在进行有限空间作业前未严格按照“七个不准”要求落实安全防范措施；未采取技术、管理措施，及时发现并消除球磨机操作室控制系统电缆线路损坏的事故隐患，上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，导致事故发生，对事故发生负有责任；在事故发生后，删除厂区监控视频资料的行为违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第十六条第一款规定，建议由神湾镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》对中山市神湾镇冠通建筑材料厂的违法行为进行行政处罚。

　　2.中山市神湾镇冠通建筑材料厂主要负责人（实际控制人）吴某荣实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有限空间作业方面的安全生产规章制度和安全操作规程；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除球磨机操作室控制系统电缆线路破损的事故隐患，上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项的规定，导致发生生产安全事故。

　　根据《个人独资法》的规定，个人独资企业是指依照本法在中国境内设立，由一个自然人投资，财产为投资人个人所有，投资人以其个人财产对企业债务承担无限责任的经营实体。中山市神湾镇冠通建筑材料厂是个人独资企业，吴某荣是中山市神湾镇冠通建筑材料厂的实际控制人，这种情况下，若既处罚中山市神湾镇冠通建筑材料厂（个人独资企业）又处罚其主要负责人会由于两者身份重叠、同一而导致出现双重处罚的结果。因此，建议不再对中山市神湾镇冠通建筑材料厂主要负责人（实际控制人）吴某荣个人进行行政处罚。

　　六、事故整改和防范措施

　　（一）中山市神湾镇冠通建筑材料厂

　　中山市神湾镇冠通建筑材料厂要进一步做好企业的安全生产管理工作，强化对员工的安全生产教育和培训，增强员工安全防范意识。完善企业安全生产规章制度，督促工人作业时要认真遵守各项操作规程和安全管理规定，严格落实安全防护措施，坚决制止员工不规范的操作行为。加强企业内部的安全检查和隐患排查，做到整改闭环，杜绝类似事故的发生。

　　（二）神湾镇人民政府

　　一要加强研判和闭环管理。定期研究全镇安全生产动态和风险研判，及时分析和解决各行业安全风险点和安全监管薄弱环节，根据《2023年全市建材行业安全生产专项整治方案》要求，对各建材企业进行全面整顿，排查风险隐患，对存在违建、违反国家法律法规的企业，联合城建、消防等部门开展联合执法，严肃追责。二要建立清单式管理模式。对镇内建材企业制定“一企一档”，对企业实际控制人、企业概况、厂内外状况、三级安全生产责任制管理架构、企业实际控制人安全生产履责情况、重大危险源风险辨识、日常安全隐患整改情况开展动态监管，形成有效监督。三要坚持宣教结合。创新宣传模式，狠抓建材企业安全生产教育，结合近年工贸行业安全生产事故案例，深度剖析事故原因，及时发布动态信息和工作要求，为企业人员普及安全生产法和行业安全生产行为规范。

　　中山市神湾镇冠通建筑材料厂“1·23”一般物体打击事故调查组

　　2024年6月26日