2023年11月27日，位于中山市东凤镇的中山市富华管桩有限公司发生一起一般物体打击事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、东凤镇人民政府等有关部门组成的中山东凤中山市富华管桩有限公司“11·27”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山东凤中山市富华管桩有限公司“11·27”一般物体打击事故是一起因生产经营单位未落实安全生产主体责任造成的一般生产安全责任事故。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）涉事单位及人员基本情况

　　1.中山市富华管桩有限公司，统一社会信用代码：914420007491643571，法定代表人：潘某华，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2003年04月08日，注册资本：500万，核准日期：2021年08月27日，登记机关：中山市市场监督管理局，登记状态：在营（开业）企业，住所：中山市东凤镇小沥村东海四路，经营范围：一般项目：水泥制品制造；水泥制品销售；建筑用石加工；建筑工程用机械销售；建筑材料销售；货物进出口；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

　　2.肖某男，男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：*****************，户籍地址：广东省中山市南头镇************，系中山市富华管桩有限公司的副总经理及总工程师，主要负责公司安全生产、材料质量、成品质量、成本控制及日常开源节流，参与员工日常管理（财务人员除外）及工资核算、工地质量回访处理等日常事务，系中山市富华管桩有限公司的主要负责人。

　　（二）事故伤亡人员基本情况

　　死者：孙某根，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：*****************，户籍地址：四川省富顺县狮市镇***********，系中山市富华管桩有限公司的员工。

　　二、事故发生经过

　　2023年11月27日，孙某根、李某保、陈某华三人在中山市富华管桩有限公司生产现场进行管桩装车作业，陈某华负责行车操作，李某保和孙某根两人对管桩进行挂钩作业。10时许，孙某根挂好管桩的一端，李某保挂好管桩的另一端，李某保打手势让行车工陈某华进行预紧，挂钩预紧后，旁边高处的管桩松动滚落下来，挤压到站在管桩堆垛上的孙某根。李某保发现后立即指挥陈某华操作行车将孙某根身上管桩吊装移开进行抢救，随即报120急救送往中山市小榄人民医院抢救，后孙某根经抢救无效死亡。

　　三、人员伤亡及处置情况

　　司法鉴定及善后情况

　　公安部门出具的《居民死亡医学证明（推断）书》记载孙某根的死亡原因为失血性休克。中山市富华管桩有限公司已与死者家属达成相关赔偿协议，善后事宜已处理完毕，家属情绪稳定，事故未造成不良社会影响。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　中山市富华管桩有限公司生产现场的管桩未按规格、类型、型号、壁厚、长度分别堆放，且未采取可靠的防滑、防滚措施，不符合国家标准《先张法预应力混凝土管桩》(GB/T 13476-2009)第9.1.3款“管桩应按规格、类型、型号、壁厚、长度分别堆放，堆放过程中应采用可靠的防滑、防滚等安全措施”之规定，导致作业时高处的管桩松动滚落挤压到站在管桩堆垛上的孙某根，造成本次事故。

　　（二）有关责任单位存在的主要问题

　　1.中山市富华管桩有限公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除管桩未按规格、类型、型号、壁厚、长度进行堆放，且管桩堆放未采取可靠的防滑、防滚措施的事故隐患。

　　2.中山市富华管桩有限公司的主要负责人（副总经理、总工程师）肖某男督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除管桩未按规格、类型、型号、壁厚、长度进行堆放，且管桩堆放未采取可靠的防滑、防滚措施的事故隐患。

　　五、地方党委政府和相关部门履职情况

　　东凤镇应急管理局深入开展“安监1710”行动和重大事故隐患专项排查整治行动，强化日常监督检查，加大对违法行为的处罚力度，严格执行一案双罚，并开展一系列安全生产宣传教育活动，已基本落实日常相关监管职责。

　　六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，中山市富华管桩有限公司未认真落实安全生产主体责任，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山东凤中山市富华管桩有限公司“11·27”一般物体打击事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

　　1.中山市富华管桩有限公司的行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款，导致事故发生，对事故发生负有责任，是事故的责任单位，建议由东凤镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市富华管桩有限公司的违法行为进行行政处罚。

　　2.中山市富华管桩有限公司主要负责人（副总经理、总工程师）肖某男的行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，导致事故发生，对事故发生负有责任，建议由东凤镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对肖某男的违法行为进行行政处罚。

　　（二）其他处理建议

　　东凤镇应急管理局应进一步加强对辖区内建材企业的监管，切实压实企业安全生产主体责任。根据本案调查情况显示，东凤镇应急管理局已基本履行日常监管职责，建议免于追责。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）中山市富华管桩有限公司

　　中山市富华管桩有限公司要深刻吸取事故教训，针对该起事故中暴露出的各种问题，深刻反思，切实履行安全生产主体责任，严格按照国家标准堆放管桩，严禁管桩超高堆放、混放，进一步加强企业隐患排查治理，细化检查内容，对检查发现的问题做到整改到位，强化全员安全生产教育和培训，不断提升企业安全生产管理水平，杜绝类似事故的发生。

　　（二）东凤镇人民政府

　　东凤镇人民政府应进一步落实属地监管责任，明确工作重点，加强安全生产工作组织领导。一要提高政治站位，形成齐抓共管格局。严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”的要求，加大风险研判和提示预警，及时提醒和约谈工作不力的单位和个人，确保安全生产形势持续稳定。二要聚焦重点领域，深入开展隐患排查整治。牢牢抓住实际控制人这一“关键少数”，以开展工业园和社区安全生产规范化提升工作为契机，深入开展重点领域隐患排查整治，加大对各类违法违规行为的查处力度。三要强化宣传引导，着力提升全民安全素养。紧盯安全生产重点环节、重点行业、重点岗位，创新宣传模式，以线上+线下相结合方式，开展安全生产宣教活动，加大案例警示教育力度，不断提升行业安全风险防范意识和水平。

　　中山东凤中山市富华管桩有限公司“11·27”一般物体打击事故调查组

　　2024年6月17日