2024年3月1日7时15分许，中山市创拓塑料制品有限公司发生一起一人死亡的一般生产安全事故，造成较大经济损失。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、沙溪镇应急管理局等有关部门组成的中山市创拓塑料制品有限公司“3·1”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山市创拓塑料制品有限公司“3·1”一般机械伤害事故是一起因生产经营单位未落实安全防护措施以及工人安全意识淡薄造成的一般生产安全责任事故。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）工程及企业情况

　　1.中山市创拓塑料制品有限公司基本信息

　　中山市创拓塑料制品有限公司，统一社会信用代码：91442000MACNU42G8G，法定代表人：徐某东，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本：10万，成立日期：2023年06月30日，登记机关：中山市市场监督管理局，住所：中山市沙溪镇兴工路3号首层6卡，经营范围：一般项目：塑料制品制造；新型膜材料制造，塑料制品销售，新型膜材料销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

　　（二）相关人员基本信息

　　1.企业主要负责人身份信息

　　徐某东，性别：男，民族：汉族，出生日期:19**年**月**日，居民身份证号码：****************，户籍地址：河南省周口市经济开发区**************，系中山市创拓塑料制品有限公司法定代表人、实际控制人、股东之一。

　　2.死者身份信息

　　焦某阳，性别：男，民族：汉族，出生日期:19**年**月**日，居民身份证号码：*************，户籍地址：河南省鄢陵县************，系中山市创拓塑料制品有限公司的员工。2024年2月26日入职，未与中山市创拓塑料制品有限公司签订劳动合同，在中山市创拓塑料制品有限公司从事气泡膜收卷机操作工作。

　　二、事故发生经过

　　经调查，2024年3月1日7时15分，中山市创拓塑料制品有限公司工人焦某阳夜班（前一日22时至次日7时）在气泡膜收卷机旁进行收卷工作的时候，涉事气泡膜机出现卡纸故障，收卷机打滑空转，焦某阳在未停机的状态下擅自进行故障排除作业导致事故发生，将手伸进机器作业区域被卷入机器内部，公司股东远某博发现焦某阳时，焦某阳人趴在收卷机的气胀辊上，已无生命体征，后经120现场抢救无效并确认死亡。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　焦某阳在未停机的状态下将手伸进气泡膜收卷机内对机器卡纸部位进行故障排除作业时被卷入机器内部，导致事故发生。

　　（二）有关责任单位存在的主要问题

　　1.中山市创拓塑料制品有限公司未对从业人员焦某阳进行安全生产教育和培训；未在涉事气泡膜收卷机设备上设置明显的安全警示标志（机器运转时禁止人员进入）；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患（焦某阳在未停机的状态下将手伸进气泡膜收卷机内对机器卡纸部位进行故障排除作业、气泡膜收卷机未安装安全防护装置）。

　　2.中山市创拓塑料制品有限公司主要负责人（法定代表人）徐某东未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除事故隐患（焦某阳在未停机的状态下将手伸进气泡膜收卷机内对机器卡纸部位进行故障排除作业、气泡膜收卷机未安装安全防护装置）。

　　四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，中山市创拓塑料制品有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市创拓塑料制品有限公司“3·1”一般机械伤害事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　1.中山市创拓塑料制品有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十五条和第四十一条第二款的规定，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。建议由沙溪镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对中山市创拓塑料制品有限公司对事故负有责任的违法行为进行行政处罚。

　　2.中山市创拓塑料制品有限公司主要负责人（法定代表人）徐某东违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）、（五）项的规定，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。建议由沙溪镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对徐某东的违法行为进行行政处罚。

　　五、事故整改和防范措施

　　（一）中山市创拓塑料制品有限公司

　　中山市创拓塑料制品有限公司应深刻汲取事故教训，举一反三，加强企业安全管理工作，主要负责人要带头组织开展事故隐患大排查大整改，重点排查机械设施设备安全防护情况，对存在安全隐患的设备应安装安全防护装置并设置警示标识，同时应加强员工安全管理和安全生产教育培训，提高员工的安全意识与自我保护的能力，杜绝类似事故的发生。

　　（二）沙溪镇人民政府

　　沙溪镇人民政府要高度重视安全生产各项工作，高位推进安全生产工作走深走实，推动各项安全防范措施落地见效，切实防范遏制各类事故发生。一是提高政治站位，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”要求；二是吸取事故教训，举一反三，深入剖析相关事故的共性问题，找准发力点，进行拉网式、地毯式排查，将事故隐患消灭在萌芽状态；三是深入开展“安监1710”行动，深化安全风险分级管控体系建设，紧盯重点风险源和安全风险较高的企业、区域，压实压紧各级安全生产主体责任；四是以安全生产宣传、警示教育及安全培训为切入点，强化企业安全生产意识，提升企业本质安全水平。

　　中山市创拓塑料制品有限公司“3·1”一般机械伤害事故调查组

　　2024年7月1日