2024年5月31日，中山市板芙镇智广街1号的中山莱博顿卫浴有限公司发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、板芙镇人民政府等有关部门组成的中山莱博顿卫浴有限公司“5·31”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山莱博顿卫浴有限公司“5·31”一般机械伤害事故是一起因生产经营单位未落实安全防护措施以及工人违规操作造成的一般生产安全责任事故。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）企业情况

　　中山莱博顿卫浴有限公司，统一社会信用代码：914420006904993467，法定代表人：段某会，类型：其他有限责任公司，成立日期：2009年6月24日，注册资本：人民币陆仟陆佰叁拾叁万玖仟陆佰元，住所：中山市板芙镇智广街1号，增设1处经营场所，具体为：中山市火炬开发区建业西路38号（一照多址）。经营范围包括一般项目：卫生洁具制造；卫生洁具销售；卫生洁具研发；玻璃纤维及制品制造；玻璃纤维及制品销售；玻璃纤维增强塑料制品制造；玻璃纤维增强塑料制品销售；家用电器制造；家用电器研发；家用电器销售；家具制造；家具销售；五金产品制造；五金产品研发；五金产品零售；五金产品批发；智能家庭消费设备销售；智能家庭消费设备制造；人工智能应用软件开发；货物进出口；技术进出口；企业管理；企业管理咨询。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

　　（二）相关人员基本信息

　　1.企业主要负责人身份信息

　　段某会，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：****************，户籍地址：湖南省炎陵县鹿原镇***********，系中山莱博顿卫浴有限公司法定代表人、实际控制人。

　　2.死者身份信息

　　刘某威，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：**************，户籍地址：广东省阳春市合水镇****************，系中山莱博顿卫浴有限公司的员工，在PVD车间担任艾科全自动超声波清洗机操作员。

　　二、事故发生经过

　　2024年5月31日18时许，中山莱博顿卫浴有限公司四楼PVD车间艾科全自动超声波清洗机室内，操作员刘某威将物料架推入艾科全自动超声波清洗机清洗入口处，清洗机自动吸附并推送物料架，经过13道清洗槽清洗完毕后到达出口处，操作员刘某威移走物料架，走出清洗室推送下一物料架进入清洗机入口。18时10分左右，公司员工罗某听到刘某威大叫一声，循声发现清洗机防护隔离透明推拉窗被打开，刘某威探入清洗机内，其上半身卡在清洗机移动小车与防护窗梁15厘米左右的空隙间，胸腹受到强力挤压不能动弹，面部发紫，现场无监控视频。

　　罗某遂呼喊在场同事郭某智、冉某、胡某伟，使用撬棍撬松推拉窗的方式，对刘某威进行现场救援，同时拨打120及119求助。公司安全负责人陈某民和车间主管蒋某能接报后赶到现场参与救援，配合板芙镇消防救援队破拆解救伤者，经强拆机器将刘某威移出。板芙医院急救医生到场进行现场抢救，抢救无效宣告刘某威临床死亡。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　操作员刘某威在作业时，违反中山莱博顿卫浴有限公司《二级安全培训要求》第3.1条“进入机器护栏时，必须停机”及《超声波单槽清洗机操作保养作业指导书》第3条第6款“发生异常或机器里面掉件时必须停机才可以处理”，在未停机情况下打开防护窗上身探入清洗机内，被清洗机移动小车与固定防护窗梁挤压受伤致死。

　　（二）生产经营单位未落实安全生产职责情况

　　1.中山莱博顿卫浴有限公司未教育和督促从业人员刘某威严格执行本单位的安全操作规程（《二级安全培训要求》《超声波单槽清洗机操作保养作业指导书》）；未建立安全风险分级管控制度；未建立健全隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患（未发现并消除清洗机移动小车与防护窗梁的空隙隐患点，未安装可靠安全防护装置）。

　　2.中山莱博顿卫浴有限公司的主要负责人（法定代表人）段某会未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理制度，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患（从业人员刘某威未严格执行本单位的安全操作规程(《二级安全培训要求》《超声波单槽清洗机操作保养作业指导书》)、未发现并消除清洗机移动小车与防护窗梁的空隙隐患点，未安装可靠安全防护装置）。

　　四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，中山莱博顿卫浴有限公司未教育和督促从业人员刘某威严格执行本单位的安全操作规程；未建立安全风险分级管控制度；未建立健全隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山莱博顿卫浴有限公司“5·31”一般机械伤害事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　1.中山莱博顿卫浴有限公司未教育和督促从业人员刘某威严格执行本单位的安全操作规程（《二级安全培训要求》《超声波单槽清洗机操作保养作业指导书》）；未建立安全风险分级管控制度；未建立健全隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患（未发现并消除清洗机移动小车与防护窗梁的空隙隐患点，未安装可靠安全防护装置），违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款，第四十一条第一款、第二款的规定，导致事故发生，对事故发生负有责任，建议由板芙镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对中山莱博顿卫浴有限公司的违法行为进行行政处罚。

　　2.中山莱博顿卫浴有限公司的主要负责人（法定代表人）段某会未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理制度，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患（从业人员刘某威未严格执行本单位的安全操作规程(《二级安全培训要求》《超声波单槽清洗机操作保养作业指导书》)、未发现并消除清洗机移动小车与防护窗梁的空隙隐患点，未安装可靠安全防护装置），违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，导致事故发生，对事故发生负有责任，建议由板芙镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对段某会的违法行为进行行政处罚。

　　五、事故整改和防范措施

　　（一）中山莱博顿卫浴有限公司

　　中山莱博顿卫浴有限公司要进一步完善安全生产三级责任制落实情况，一是建立针对员工的安全生产培训制度，与员工签订《安全生产责任书》，对新员工开展三级安全培训，确定岗位作业指导制度，员工上岗前提供作业指导书，对其安全操作指定相应的标准。二是企业开展全覆盖安全隐患排查工作，对所有机器设备的安全隐患进行全面检查分析，编写完善的作业指导书；对相应设备加装红外感应装置，一旦感应外物立即自动停机；对全公司215台机器设备张贴更为明显的警示安全标语。三是组织公司所有人员进行一次应急安全演练，进一步提升公司员工安全生产意识和应急处置能力。

　　（二）板芙镇人民政府

　　板芙镇人民政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，吸取本次事故教训，一是充分发挥安委会作用，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，进一步落实相关部门安全监管责任，强化风险源头管控，督促企业加强隐患自查自改，压实企业安全生产主体责任。二是进一步加强安全生产监管执法能力建设，重点提升工贸行业安全监管队伍检查执法能力、加强执法人员培训、加强重大事故隐患判定标准学习。三是充分调动专家技术力量，加强对企业安全生产的指导和帮扶，通过组织企业之间交叉检查，交流学习监管经验和管理方法。四是坚持每月开展“安监1710”统一执法服务行动，核查企业“安监1710”和三级责任制的落实情况，对安全生产工作薄弱的企业“开小灶”精准督导帮扶，坚决守住不发生重特大安全生产事故底线，防范各类安全事故的发生。

　　中山莱博顿卫浴有限公司“5.31”一般机械伤害事故调查组

　　2024年7月4日