2024年6月18日，中山市民众街道沙仔工业区中山华明泰科技股份有限公司民众分公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、民众街道办事处等有关部门组成的中山华明泰科技股份有限公司民众分公司“6·18”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山华明泰科技股份有限公司民众分公司“6·18”一般机械伤害事故是一起因生产经营单位未落实安全防护措施以及工人违规操作造成的一般生产安全责任事故。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）企业情况

　　中山华明泰科技股份有限公司民众分公司，负责人：宝某，成立日期：2012年6月8日，统一社会信用代码：91442000050654192A，类型：股份有限公司分公司（非上市、自然人投资或控股），经营场所：中山市民众镇沙仔村结新路5号。经营范围：非危险化学品助剂的研发制造；新材料的科学研究、技术开发；生产、销售：硬脂酸锌、硬脂酸钙、硬脂酸镁、聚氯乙烯热稳定剂、固体丙烯酸树脂和丙烯酸乳液、费托润滑剂、成核剂、辅助热稳定剂、预混剂；新材料的技术转让服务，新材料技术推广服务；货物与技术进出口（法律、行政法规禁止经营的项目除外；法律、行政法规限制经营的项目须取得许可后方可经营；硬脂酸锌、硬脂酸钙、硬脂酸镁、聚氯乙烯热稳定剂、固体丙烯酸树脂和丙烯酸乳液、费托润滑剂、成核剂、辅助热稳定剂、预混剂；非危险化学品助剂生产项目由分公司经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

　　（二）相关人员基本信息

　　死者：张某贵，性别：男，民族：汉族，居民身份证号码：**************，户籍地址：广西乐业县逻沙乡*************，系中山华明泰科技股份有限公司民众分公司工人。

　　二、事故发生经过

　　2024年6月18日19点50分，中山华明泰科技股份有限公司民众分公司硬盐车间A班班组长潘某良安排张某贵操作110机台、胡某铭操作造粒塔，张某贵和胡某铭共同清理造粒塔冷却槽工作。随后张某贵、胡某铭分头开始准备，张某贵到喷码车间领用包装袋，胡某铭从2楼到4楼依次敲打冷却槽上端设备—造粒塔，使造粒塔内的粘壁物料掉落在冷却槽内。中控室监控视频显示，20时27分，张某贵来到中控室，告知主操员林某110机台已具备开机条件。为使冷却槽内的物料更快冷却并从下料口更多排出，20时36分，胡某铭来到中控室，让主操员林某开启冷却槽搅拌，20时40分，胡某铭再次来到中控室，让主操员林某关闭冷却槽搅拌。约21时许，胡某铭走到冷却槽平台上，发现冷却槽上盖板已被打开，冷却槽内有人被卡在槽壁和搅拌桨叶间，随即呼救，经前来抢救的工友确认，冷却槽内被卡者是张某贵。22时15分，张某贵被消防人员从冷却槽救出，经现场医护人员诊断张某贵已无生命体征。（中山市公安局民众分局刑事侦查大队出具的居民死亡医学证明（推断）书显示，张某贵死亡原因是：创伤性休克死亡）

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　工人张某贵在清理冷却槽作业时，违反中山华明泰科技股份有限公司民众分公司《冷却出料槽安全操作规程》第二项第5条“进入罐内清理作业时必须先切断电源挂警示牌配电柜上锁，办理受限空间作业证，关闭反应釜下料阀门或确认反应釜内无料，至少两人以上进行作业，一人进罐作业另外一人在罐外监护”的规定；张某贵在未切断电源挂警示牌配电柜上锁、未办理受限空间作业证、未有人监护的情况下，进入冷却槽内进行清理作业，当冷却槽开启搅拌时，被卡在槽壁和搅拌桨叶间受伤致死。

　　（二）生产经营单位未落实安全生产职责情况

　　1.中山华明泰科技股份有限公司民众分公司未教育和督促工人张某贵、胡某铭严格执行本单位的安全操作规程《冷却出料槽安全操作规程》。胡某铭在要求中控室主操林某启动冷却槽搅拌桨叶前未遵守《冷却出料槽安全操作规程》第一项第4条“检查罐内螺旋有无变形部位，有无异物杂质等并清理干净”的规定。

　　2.中山华明泰科技股份有限公司民众分公司主要负责人宝某实施本单位安全操作规程不到位。

　　四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，中山华明泰科技股份有限公司民众分公司未教育和督促工人张某贵、胡某铭严格执行本单位的安全操作规程《冷却出料槽安全操作规程》，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山华明泰科技股份有限公司民众分公司“6·18”一般机械伤害事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　1.中山华明泰科技股份有限公司民众分公司未教育和督促工人张某贵、胡某铭严格执行本单位的安全操作规程《冷却出料槽安全操作规程》。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定，导致事故发生，对事故发生负有责任，建议由民众街道办事处依据《中华人民共和国安全生产法》对中山华明泰科技股份有限公司民众分公司对事故负有责任的违法行为进行行政处罚。

　　2.中山华明泰科技股份有限公司民众分公司主要负责人宝某实施本单位安全操作规程不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项的规定，导致事故发生，对事故发生负有责任，建议由民众街道办事处依据《中华人民共和国安全生产法》对宝某对事故负有责任的违法行为进行行政处罚。

　　3.中山华明泰科技股份有限公司民众分公司从业人员胡某铭未严格落实岗位安全责任，未遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程的行为，建议由中山华明泰科技股份有限公司民众分公司内部严肃处理。

　　五、事故整改和防范措施

　　（一）中山华明泰科技股份有限公司民众分公司

　　中山华明泰科技股份有限公司民众分公司一要对使用的设备设施进行风险辨识，结合设备的特点和安全操作要求，修订完善安全生产规章制度和操作规程，并督促员工严格遵循，加强对员工的安全生产教育和培训；二要立即对所有高危险设备加装联锁防护装置，防止操作人员在设备正常运转时进入，并定期检查，保障其有效运行，提升设备设施本质安全水平；三要进一步落实落细本单位安全生产分级管控及隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。

　　（二）民众街道办事处

　　民众街道办事处要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，吸取本次事故教训，一是充分发挥安委会作用，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，进一步落实相关部门安全监管责任，以隐患排查治理、夯实安全基础为主要任务，以有效防范和坚决遏制重特大事故为工作目标，按照全覆盖、零容忍、重实效的总体要求，强化安全生产责任和措施的落实，有效防范各类事故的发生，确保安全生产形势稳定。二是压实企业安全生产主体责任，督促企业加强隐患自查自改，强化风险源头管控，提高企业本质安全水平。三是深入推进三年治本攻坚专项行动，开展工贸行业重大隐患清零行动，不断深化工贸行业高风险领域、高风险场所、高风险作业专项整治，坚持每月统一执法和常态化动态执法，对没有达到安全生产条件、存在重大事故隐患、经指导仍屡教不改的企业，列为重点执法检查对象，严肃查处各项安全生产违法行为，依法立案或采取停产停业措施处理，全力遏制事故的发生。

　　中山华明泰科技股份有限公司民众分公司“6·18”一般机械伤害事故调查组

　　2024年9月28日