2024年4月2日9时许，中山市横栏镇庆龙大道14号鑫辉大厦外墙施工工地发生一起一人死亡、两人轻伤的一般竹质排栅坍塌事故。4月16日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、住房和城乡建设局、横栏镇人民政府等有关部门组成的中山横栏康龙六路14号“4·2”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山横栏康龙六路14号“4·2”一般坍塌事故是一起因生产经营单位施工负责人未履行安全生产岗位职责,组织他人违章冒险作业造成的一般生产安全责任事故。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）涉事单位基本情况

　　张某轩、杨某生，系中山市横栏镇康龙6路鑫辉大厦的承租人和经营者。

　　（二）相关人员基本信息

　　1.现场负责人身份信息

　　张某德，性别：男，民族：汉族，居民身份证号码：***************，户籍地址：广东省吴川市塘缀镇**********，系事故单位张某轩的哥哥，负责鑫辉大厦装饰维修等工作，系涉事外墙装饰装修工程现场负责人、管理人员。

　　2.其他人员身份信息

　　中山市横栏镇康龙6路鑫辉大厦出租方（谢某军、曾某芝），大厦的实际控制人谢某盈、陈某。

　　贴瓷砖承包方：李某祺，性别：男，民族：汉，居民身份证号码：***************，户籍地址：广西桂平市木根镇**************，系涉事鑫辉大厦外墙贴瓷砖劳务承包方。

　　3.伤亡人员身份信息

　　死者一：黄某区，性别：男，民族：汉族，居民身份证号码：***************，户籍地址：广西桂平市木根镇**********，系涉事鑫辉大厦外墙装饰维修工程的贴砖工人，未与外墙贴瓷砖劳务承包方李某祺签订劳动合同，属临时雇佣关系。

　　伤者一：黄某友，性别：男，民族：汉族，居民身份证号码：**************，户籍地址：广西桂平市木根镇*************，系涉事鑫辉大厦外墙装饰维修工程的贴砖工人，未与外墙贴瓷砖劳务承包方李某祺签订劳动合同，属临时雇佣关系。

　　伤者二：李某明，性别：男，民族：汉族，居民身份证号码：***************，户籍地址：四川省营山县************，系涉事鑫辉大厦外墙装饰维修工程竹排栅搭建承包方、架子工之一，张某德通过其亲戚李某介绍认识，双方未签订承包协议或劳动合同。

　　二、事故发生经过

　　经调查，张某轩与陈某、谢某盈签订了鑫辉大厦的《房屋租赁合同书》，成为鑫辉大厦的经营者（二手房东），其长期不在中山，由其哥哥张某德负责鑫辉大厦的所有装饰装修工作（未签订委托协议或劳动合同）。同时张某轩口头承诺将大厦经营利润的百分之三十分给杨某生，由杨某生负责大厦的宣传、招商和部分管理工作，双方共同经营鑫辉大厦。2024年1月3日，杨某生发现大厦侧面外墙瓷砖大面积脱落，随即拍摄现场视频发到由张某轩、张某德、杨某生和张某（张某德的儿子）四人组成的名为“鑫辉大厦出租股东群”的微信群里共同商议对策，张某轩明确指示“全部铲掉”。同年3月，杨某生发现大厦正面和另一侧外墙瓷砖也开始脱落，便与张某德商量维修事宜并将商议结果包含费用问题（即装修费用从预收租金中支付）一并上报给了张某轩和陈某（张某轩和陈某均不承认此事）。

　　2024年4月2日上午，负责贴瓷砖的工人黄某友、黄某区根据张某德的安排在鑫辉大厦外墙竹制排栅第三层照常进行贴砖作业。9时许，架子工李某明到达施工现场，在张某德的指挥下对超市门口的纵向排栅进行拆除。张某德在明知排栅上有工人在作业，拆除排栅有安全风险的情况下仍要求无资质的架子工李某明进行排栅拆除作业。李某明在拆除到第二层排栅时，排栅发生了坍塌，黄某友、黄某区和李某明三人随排栅一起坠落地面受伤，其中黄某区经医院抢救无效于2024年4月13日9时死亡，其他二人不同程度受伤。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　鑫辉大厦外墙施工工地现场负责人张某德安全意识淡薄，在明知排栅上有两名工人在作业，拆除排栅有安全风险的情况下仍要求无资质的架子工李某明违规进行排栅拆除作业，竹排栅在拆除过程中坍塌，导致一人死亡、两人受伤。

　　（二）有关责任单位存在的主要问题

　　1.事故单位张某轩、杨某生将排栅搭建及拆除工程发包给无资质的架子工李某明、贴瓷砖承包方李东棋；未对安全生产工作进行统一协调、管理，未定期对施工现场进行安全检查并发现问题及时督促整改；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患（张某德在明知排栅上有工人在作业，拆除排栅有安全风险的情况下仍要求无资质的架子工李某明进行排栅拆除作业；现场未设置安全警戒线、警戒标志，现场工人交叉作业）。

　　2.事故单位现场施工负责人张某德未对其职责范围内的安全生产工作负责，违反国家强制性标准《施工脚手架通用规范》（GB 55023-2022）第5.1.2“在搭建和拆除脚手架作业时，应设置安全警戒线、警戒标志，并由专人监护，严禁非作业人员入内”和第5.4.4“架体拆除作业应统一组织，并应设专人指挥，不得交叉作业”的规定，在明知排栅上有两名工人正在贴瓷砖作业，拆除排栅有安全风险的情况下仍要求无资质的架子工李某明违规进行排栅拆除作业，且作业现场未设置安全警戒线、警戒标志。

　　3.鑫辉大厦出租方谢某盈、陈某未对承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理。

　　4.排栅承包方李某明不具备建筑工程施工承包资质，未取得建筑施工特种作业操作资格证（架子工证）从事鑫辉大厦排栅搭建及拆除作业，且使用国家明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的工艺、设备、材料的竹材料搭设排栅。

　　5.贴瓷砖承包方李某祺不具备建筑工程施工承包资质，未为从业人员黄某友、黄某区发放符合国家标准的安全绳等劳动防护用品。

　　四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，鑫辉大厦的经营者张某轩、杨某生未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山横栏康龙六路14号“4·2”一般坍塌事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）建议移送司法机关处理的人员

　　经事故调查组召开刑事追责会议，与会人员一致认为张某德存在涉嫌刑事犯罪情形，建议依法移送公安机关调查处理。

　　（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

　　1.事故单位张某轩、杨某生的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一、二款和第四十一条第二款的规定，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。建议由横栏镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对事故单位张某轩、杨某生对事故负有责任的违法行为进行行政处罚。

　　2.事故单位现场施工负责人张某德的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。由于张某德存在涉嫌刑事犯罪情形，根据应急管理部、公安部、最高人民检察院、最高人民法院联合印发的《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》（应急〔2019〕54号）第三章的规定，移送公安机关刑事侦查。若经公安机关侦查对张某德在该起事故中涉嫌的行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，再由横栏镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对张某德的违法行为进行行政处罚。

　　3.鑫辉大厦出租方谢某盈、陈某的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，建议由横栏镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对鑫辉大厦出租方谢某盈、陈某的违法行为进行行政处罚。

　　4.事故调查中发现的违法分包、无资质施工、未为从业人员发放符合国家标准的劳动防护用品等违法行为，建议住建部门和横栏镇人民政府依照职责权限分工，对李某明、李某祺依法处理。

　　（三）其他处理建议

　　横栏镇城市建设和管理局对辖区内含脚手架的在建工程排查不严不细，对未进行报建的类似建设工程监管不力，建议横栏镇人民政府责令横栏镇城市建设和管理局作出深刻检讨，相关检讨及处理结果报市安委办备案。

　　五、事故整改和防范措施

　　（一）横栏镇人民政府

　　横栏镇人民政府要高度重视人民群众生命财产安全，始终绷紧安全工作这根弦，切实把安全生产责任制落到实处，采取有力措施，督促相关部门加强住建领域的安全生产工作，压实“三管三必须”责任落实落细，坚决防范和遏制各类安全事故发生。

　　（二）（二）横栏镇城市建设和管理局

　　此次事故暴露出横栏镇建设工程安全生产领域还存在诸多监管盲点，相关部门对监管责任认识不清、工作不作为等问题。横栏镇城市建设和管理局应深刻吸取事故教训，提高思想认识，转变执法理念‌柔性执法，强化法治监督，强调管理和教育的重要性，减少对罚款的依赖，按照“三管三必须”落实监管责任，有针对性地制定类似建筑工程的事故防范措施，切实加强、改进和提升安全生产工作，全面排查辖区内类似建设工程建设情况，加大巡查范围、加强查处力度，压实各建设生产单位依法依规落实安全生产主体责任。

　　（三）各建设生产单位

　　中山市横栏镇康龙6路鑫辉大厦的出租方、承租方、经营者及相关建设单位要深刻吸取事故教训，对在建的类似建筑工程应向有关部门及时办理相关手续，依法依规加强建筑工程质量及安全管理，主要负责人、现场负责人要带头履行岗位职责，强化现场施工管理，全面排查现场施工安全隐患，严格落实住建行业的技术标准规定，严禁淘汰工艺使用在建筑领域，禁止违规开展施工建设。

　　中山横栏康龙六路14号“4·2”一般坍塌事故调查组

　　2024年9月30日