2024年6月16日6时27分，中山联合鸿兴造纸有限公司制浆车间发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、沙溪镇人民政府等有关部门组成的中山联合鸿兴造纸有限公司“6·16” 一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山联合鸿兴造纸有限公司“6·16” 一般高处坠落事故是一起因生产经营单位未落实安全防护措施及工人安全意识淡薄造成的一般生产安全责任事故。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）涉事单位基本情况

　　中山联合鸿兴造纸有限公司，统一社会信用代码：91442000618130923P，法定代表人：陈某，类型：有限责任公司（外商投资、非独资），注册资本：8104万(美元)，成立日期：1995年05月22日，核准日期：2022年08月19日，登记机关：中山市市场监督管理局，住所：广东省中山市沙溪镇１０５国道中山三桥侧，经营范围：一般项目：纸制造；纸制品制造；纸制品销售；纸和纸板容器制造；再生资源回收（除生产性废旧金属）；再生资源加工；再生资源销售；港口理货；港口货物装卸搬运活动。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：港口经营；供电业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）（以上项目不涉及外商投资准入特别管理措施）

　　（二）相关人员基本信息

　　唐某平，性别：男，民族：汉族，居民身份证号码：****************，户籍地址：中山市西区*************，系中山联合鸿兴造纸有限公司的员工，与中山联合鸿兴造纸有限公司签订了劳动合同，是一名制浆车间乙班值长，负责管理整个制浆车间乙班的生产和运作。

　　二、事故发生经过

　　2024年6月16日，正值早班（1:00-9:00）的制浆车间乙班值长唐某平在未佩戴安全绳等安全防护用品的情况下从制浆车间初筛3楼临近锌铁棚的窗口（该窗口长期裸露，未安装窗户或围蔽护栏等安全防护设施，未张贴禁止攀爬等安全警示标识）处攀爬至棚顶清除杂草作业时不慎踩穿锌铁瓦坠落至地面，坠落高度约10米，后经120现场抢救无效死亡。监控视频显示，事故发生的时间是6时27分。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　唐某平安全意识淡薄，在未佩戴安全绳等安全防护用品的情况下攀爬至锌铁棚顶进行清除杂草作业时不慎踩穿锌铁瓦片高处坠落致死。

　　（二）有关责任单位存在的主要问题

　　1.中山联合鸿兴造纸有限公司未在制浆车间初筛3楼临近锌铁棚的窗口处设置禁止攀爬等明显的警示标志；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患（制浆车间初筛3楼临近锌铁棚的窗口长期裸露，未安装窗户或围蔽护栏等安全防护设施）。

　　2.中山联合鸿兴造纸有限公司总经理、主要负责人魏某群督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除事故隐患（制浆车间初筛3楼临近锌铁棚的窗口长期裸露，未安装窗户或围蔽护栏等安全防护设施）。

　　四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，中山联合鸿兴造纸有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山联合鸿兴造纸有限公司“6·16” 一般高处坠落事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

　　1.中山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第六十五条第一款第（三）项的规定，责令中山联合鸿兴造纸有限公司暂时停止制浆车间锌铁棚顶的所有作业，并围蔽制浆车间粗筛三楼涉事窗口，禁止人员靠近，待重大事故隐患排除后，经审查同意，方可恢复作业。

　　2.中山联合鸿兴造纸有限公司的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条、第四十一条第二款的规定，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。建议由沙溪镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对中山联合鸿兴造纸有限公司对事故负有责任的违法行为进行行政处罚。

　　3.中山联合鸿兴造纸有限公司总经理、主要负责人魏某群的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。建议由沙溪镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对魏某群对事故负有责任的违法行为进行行政处罚。

　　（二）其他处理建议

　　沙溪镇政府及相关部门已经履行安全生产监督管理职责，按照“失职追责，尽职免责”的原则，建议对沙溪镇政府及相关部门不予追究监管责任。

　　五、事故整改和防范措施

　　（一）中山联合鸿兴造纸有限公司

　　中山联合鸿兴造纸有限公司应深刻汲取事故教训，强化安全生产管理，完善安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，其主要负责人要带头组织安全检查和隐患排查工作，对发现存在安全隐患的区域应立行立改，杜绝类似事故的发生。

　　（二）沙溪镇人民政府

　　沙溪镇人民政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，牢固树立“人民至上、生命至上”和安全发展的理念，时刻紧绷安全这根弦，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”工作要求，强化安全生产监管力量建设，督促有关部门依法履行安全生产监督管理职责，依职责对管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查。

　　中山联合鸿兴造纸有限公司“6·16”一般高处坠落事故调查组

　　2024年10月8日