2024年8月10日上午9时30分左右，中山市火炬开发区中山东部高速公路总承包项目 C 段火炬互通主线桥发生一起坍塌事故，致一人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市交通运输局、公安局、总工会，以及火炬开发区管委会等有关单位组成的中山东部高速公路总承包项目C 段火炬互通主线桥“8·10”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。

　　经调查认定，中山东部高速公路总承包项目C 段火炬互通主线桥“8·10”一般坍塌事故是一起因生产经营单位未落实安全生产主体责任造成的生产安全责任事故。

　　事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）相关单位、个人情况

　　1.建设单位：中山东环高速公路有限公司，统一社会信用代码：91442000MA55E8DYXF，法定代表人：林某彬，类型：其他有限责任公司，住所：中山市翠亨新区香山大道创新中心厂房C栋4楼409室-06卡（增加一处经营场所：中山市火炬开发区中山港大道169号之三），经营范围：许可项目：公路管理与养护；房地产开发经营；安全技术防范系统设计施工服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程管理服务；城乡市容管理；建筑工程机械与设备租赁；停车场服务；汽车拖车、求援、清障服务；共享自行车服务；电子过磅服务；机械设备租赁；广告制作；广告设计、代理；非居住房地产租赁；运输设备租赁服务；充电控制设备租赁；仓储设备租赁服务；洗车服务。

　　2.施工总包单位：保利长大工程有限公司，统一社会信用代码：914400001903345106，法定代表人：刘某亮，类型：其他有限责任公司，企业住所：广州市天河区广州大道中942号，经营范围：承包境内外公路工程、港口与航道工程、市政公用工程、房屋建筑工程、水利水电工程、铁路工程和路基工程、路面工程、桥梁工程、隧道工程、交通设施工程、机电工程、道路养护工程、城市轨道工程、海洋工程、机场工程、环保工程、管道工程、绿化工程等各类工程项目的勘察、设计、施工、管理、咨询（按本公司有效证书经营），以及配套设备、材料、构件的生产、经营、销售、安装及仓储；各类基础设施项目及附属设施的投资、建设、运营及管理；技术开发、技术转让、技术服务；实业投资、开发、经营；投资咨询（不含期货、证券）；自有房屋租赁；销售：建筑材料、五金、交电、工业生产资料（不含实行汽车品牌销售管理的汽车、危险化学品）；机械设备制造、安装、改造和维修和租赁；钢结构制作、安装；货物进出口、技术进出口（法律、行政法规禁止的项目不得经营；法律、行政法规限制的项目须取得相关许可证方可经营），从事国内沿海普通货物运输、海上拖带及与海洋工程相关的专业服务（按本公司有效许可证经营）。

　　3.劳务分包单位：湘乡市达兴建筑劳务有限公司，统一社会信用代码：91430381670769388T，法定代表人：刘某平，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：湖南省湘乡市东山办事处东山村七组励志大道旁励志城邦12栋1021号，经营范围：钢筋作业分包壹级、木工作业分包壹级、混凝土作业分包。

　　刘某平，性别：男，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：*************，户籍地址：湖南省湘乡市**********，系湘乡市达兴建筑劳务有限公司法定代表人。

　　廖某文，性别：男，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：************，户籍地址：湖南省湘乡市***********，系湘乡市达兴建筑劳务有限公司火炬互通主线桥施工项目的班组长。

　　4.死者曾某飞，性别：男，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：*************，户籍地址：湖南省湘乡市*************，系湘乡市达兴建筑劳务有限公司工人。

　　5.监理单位：中铁武汉大桥工程咨询监理有限公司，统一社会信用代码：9142010030005115XG，法定代表人：魏某旺，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所：武汉经济技术开发区博学路8号经营范围：工程监理；工程测量；工程试验检测；市政基础设施工程：一类（道路、桥梁工程、轨道交通勘察）施工图审查；工程代建、工程项目管理；工程招标代理、工程造价咨询服务、工程咨询及技术咨询服务。

　　（二）涉事工程合同签订情况

　　2021年7月12日，中山东环高速公路有限公司与保利长大工程有限公司签订设计施工总承包合同，将中山东部外环高速公路建设项目发包给保利长大工程有限公司施工。2023年8月1日，保利长大工程有限公司与湘乡市达兴建筑劳务有限公司签订施工劳务合作合同，约定了包括发生事故工地工程的劳务合作。

　　二、事故发生经过

　　2024年8月10日早上，劳务分包公司湘乡市达兴建筑劳务有限公司王某云、曾某飞、谭某3名工人在火炬开发区中山东部高速公路总承包项目 C 段火炬互通主线桥19号墩作业，对19号墩主体已搭建完毕的梯笼铺设走道板，该梯笼11节约22米高。在铺设走道板时发现梯笼的位置与桥墩之间存在差距，走道板无法铺设，王某云打电话给班组长廖某文，廖某文让王某云“调一下”，但未具体说明调整的方式方法。上午9时30分左右，王某云、曾某飞、谭某3名工人与吊车司机陶某高、司索工易某等人违反施工技术方案要求，擅自组织用吊车吊起梯笼基座的一角约数厘米，想通过垫高底座的方式调整梯笼位置，几十秒后梯笼倒塌，压到来不及躲避的曾某飞，曾某飞被送到中山国丹中医院，经医生抢救无效死亡。

　　发生事故时，保利长大工程有限公司中山东部高速公路总承包项目C 段项目部与湘乡市达兴建筑劳务有限公司的安全员、管理人员均不在19号墩现场，班组长廖某文也未将梯笼位置存在差距的问题上报公司和安全员、管理人员。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　工人（包括班组长）在梯笼位置存在偏差的情况下，未上报公司，未按《中山东部外环高速公路总承包CD段火炬互通主线5-20#盖梁专项施工方案》梯笼安拆步骤进行拆卸重装，擅自通过吊车整体起吊梯笼来移动梯笼位置的方式施工，对位置存在偏差的19号墩梯笼（爬梯）进行起吊，起吊时未在吊装作业区四周设置明显标志，曾某飞处于梯笼倾倒影响的区域内（违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012）第3.0.5条“吊装作业区域四周应设置明显标志，严禁非操作人员入内”的规定），梯笼被吊起后失稳倾倒，压到曾某飞致其死亡。

　　（二）有关责任单位存在的主要问题

　　1.湘乡市达兴建筑劳务有限公司作为分包单位，对现场安全生产督促检查不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患（工人违反施工技术方案及起重吊装安全技术规范要求，擅自组织吊装施工作业）；湘乡市达兴建筑劳务有限公司主要负责人（法定代表人）刘某平，平时不在中山工地，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除事故隐患（工人违反施工技术方案及起重吊装安全技术规范要求，擅自组织吊装施工作业）。

　　2.施工单位保利长大工程有限公司中山东环高速公路总承包项目C段经理部对劳务分包单位湘乡市达兴建筑劳务有限公司安全监管责任落实不到位，对施工现场存在起重吊装作业安全隐患未能及时发现，安全管理措施落实不到位。

　　3.监理单位中铁武汉大桥工程咨询监理有限公司对施工现场梯笼安拆作业监督工作不细，未发现火炬互通主线桥19#盖梁作业平台安装梯笼违反专项施工方案作业的安全隐患。

　　4.建设单位中山东环高速公路有限公司对施工单位、监理单位事故管理和分包队伍安全管理不到位，风险管控不到位。

　　四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　经调查认定，湘乡市达兴建筑劳务有限公司未认真落实安全生产主体责任，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山东部高速公路总承包项目C 段火炬互通主线桥“8·10”一般坍塌事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

　　（一）湘乡市达兴建筑劳务有限公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患（工人违反施工技术方案及起重吊装安全技术规范要求，擅自组织吊装施工作业），违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议由火炬开发区管委会依据《中华人民共和国安全生产法》对湘乡市达兴建筑劳务有限公司对事故负有责任的违法行为进行行政处罚。

　　（二）湘乡市达兴建筑劳务有限公司主要负责人（法定代表人）刘某平，平时不在中山工地，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除（工人违反施工技术方案及起重吊装安全技术规范要求，擅自组织吊装施工作业）事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项规定，导致事故的发生，对事故负有责任，建议由火炬开发区管委会依据《中华人民共和国安全生产法》对刘某平对事故负有责任的违法行为进行行政处罚。

　　（三）廖某文、王某云、谭某、陶某高、易某未严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，建议由湘乡市达兴建筑劳务有限公司按照《中华人民共和国安全生产法》规定对其批评教育。曾某飞已死亡，不再追究其责任。

　　（四）施工单位保利长大工程有限公司中山东环高速公路总承包项目C段经理部对劳务分包单位湘乡市达兴建筑劳务有限公司安全监管责任落实不到位，对施工现场存在起重吊装作业安全隐患未能及时发现，安全管理措施落实不到位；监理单位中铁武汉大桥工程咨询监理有限公司对施工现场梯笼安拆作业监督工作不细，未发现火炬互通主线桥19#盖梁作业平台安装梯笼违反操作规程作业的安全隐患；建设单位中山东环高速公路有限公司对施工单位、监理单位事故管理和分包队伍安全管理不到位，风险管控不到位。以上单位违法违规问题，建议由交通运输部门依法处理。

　　五、事故整改和防范措施

　　（一）交通部门和属地政府要进一步做好道路交通工程建设施工的安全隐患排查，要督促各地交通建设工程全面深入开展安全隐患排查整改工作，切实加大安全隐患自查自纠力度。对未按照要求落实排查整改的，一律依法依规处理。同时进一步压实安全监管责任，落实危大工程、有限空间作业、高处作业等安全生产要求，消除盲区死角等短板和漏洞，及时发现苗头性、倾向性问题，采取有力措施筑牢我区交通工程施工安全防线。

　　（二）进一步落实危大工程监督管理。重点紧盯深基坑、高大模板、起重机械、脚手架等危险性较大工程管理。重点检查建设、施工、监理等单位是否落实高处作业“五个必须”、涉水项目“六项措施”和有限空间作业“七个不”要求，开展专项方案编制、论证、审核、交底、验收等工作情况，全方位筑牢危大工程系统管控防线

　　（三）进一步加强执法，严厉打击违法行为。要全面加强执法力度，保持高压态势，敢于碰硬，敢动真格做到敢管、敢抓、敢停、敢罚，从严从重打击违法建设行为，尤其对发生生产安全事故负有责任的企业和人员，按照“四不放过”原则加大处罚力度，规范相关单位的工程建设行为。

　　中山东部高速公路总承包项目C 段火炬互通主线桥“8·10”一般坍塌事故调查组

　　2024年11月19日