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2024年8月19日，中山市五桂山长命水长逸路18号中山市乐腾置业有限公司健康产业项目一期二区3号厂房发生一般其他伤害事故，造成1人伤亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、住房和城乡建设局、五桂山街道办事处等有关部门组成的中山市乐腾置业有限公司健康产业项目一期二区3号厂房“8·19”一般其他伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。
经调查认定，中山市乐腾置业有限公司健康产业项目一期二区3号厂房“8·19”一般其他伤害事故是一起因生产经营单位未落实安全防护措施以及工人违规操作造成的一般生产安全责任事故。
事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：
1.建设单位：中山市乐腾置业有限公司，统一社会信用代码：91442000MA5131B22H，法定代表人：胡某德，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2017年11月30日，注册资本：100万，核准日期：2024年5月9日，登记机关：中山市市场监督管理局，登记状态：在营（开业）企业，住所：中山市五桂山长命水长逸路18号B栋之11，经营范围：一般项目：项目策划与公关服务；非居住房地产租赁；医护人员防护用品生产（Ⅰ类医疗器械）；园区管理服务；社会经济咨询服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：第二类医疗器械生产；第三类医疗器械生产；保健食品生产。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）
2.施工总承包单位：广东中泸建设集团有限公司，统一社会信用代码：91442000724780145D，法定代表人：邓某超，类型：其他有限责任公司，成立日期：2000年08月31日，注册资本：16888万，核准日期：2021年3月18日，登记机关：中山市市场监督管理局，登记状态：在营（开业）企业，住所：中山市沙溪镇康乐北路62号五楼之一，经营范围：建筑工程施工总承包、建筑装修装饰工程专业承包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
3.劳务分包单位：泸州巨匠劳务有限公司，统一社会信用代码：91510502MA642WX77X，法定代表人：唐某强，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2017年06月14日，注册资本：800万，核准日期：2023年11月2日，登记机关：泸县市场监督管理局，登记状态：存续（在营、开业、在册），住所：四川省泸州市泸县玄滩镇玄毗街，经营范围：施工劳务作业。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
4.监理单位：领睿建设工程有限公司，统一社会信用代码：91440700MA55AM5M7Y，法定代表人：赵某江，类型：其他有限责任公司，成立日期：2020年09月17日，注册资本：5000万，核准日期：2023年7月24日，登记机关：江门市市场监督管理局，登记状态：存续（在营、开业、在册），住所：江门市蓬江区江门大道中898号5栋701室，经营范围：建设工程设计；规划设计管理；工程管理服务；建设工程勘察；岩土工程物探测试检测监测服务；测绘服务；工程咨询；建设工程监理；工程造价咨询业务；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；安全技术防范系统设计施工服务；工程管理服务；人防工程设计；工程造价咨询业务；水土流失防治服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；水资源管理；水利相关咨询服务；工程和技术研究和试验发展；信息技术咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
事发工程项目位于中山市五桂山长命水长逸路18号中山市乐腾置业有限公司健康产业项目一期二区3号在建厂房，为中山市乐腾置业有限公司健康产业项目一期二区项目，项目建设单位为中山市乐腾置业有限公司，施工总承包单位为广东中泸建设集团有限公司，劳务分包单位为泸州巨匠劳务有限公司。广东中泸建设集团有限公司与泸州巨匠劳务有限公司签订模板专项分包工程合同和安全生产协议书。
2.唐某荣，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：**************，住址：四川省泸县玄滩镇金龙寺村二社16号，系泸州巨匠劳务有限公司驻中山市项目负责人。
3.张某中，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：**************，住址：广东省珠海市香洲区*************，系广东中泸建设集团有限公司中山市乐腾置业有限公司健康产业项目技术员。
4.死者：刘某学，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，住址：四川省合江县************，系泸州巨匠劳务有限公司的木工工人。
2024年8月19日上午09时15分许，木工工人刘某学在该项目一期二区3号厂房5楼作业期间，在未佩戴安全带的情况下，从6层梁板与5层楼梯平台之间2.7米高支模架上爬下，不慎失足摔倒至搭设中暂未设置防护栏杆的楼梯平台，后从平台向临空一侧跌落，被楼面预留钢筋穿刺大小腿，事后刘某学被送到中山市人民医院进行抢救。12时20分许，刘某学经抢救无效死亡。
工人刘某学安全意识淡薄，未佩戴安全带，违规攀爬模板支架，违反了《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162-2008中8.0.15条规定：“作业人员严禁攀登模板、斜撑杆、拉条或绳索等，不得在高处的墙顶、独立梁或在其模板上行走”，致使失足不慎摔倒至搭设中的楼梯平台，后从平台向临空一侧跌落，被楼面预留钢筋穿刺大小腿。
2.泸州巨匠劳务有限公司主要负责人（中山项目负责人）唐某荣未组织实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实隐患排查治理制度，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除生产安全事故隐患（工人未按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，违规攀爬模板支架）。
3.施工总承包单位广东中泸建设集团有限公司现场安全管理不到位，未按要求落实督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患（工人未按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，违规攀爬模板支架）。
4.广东中泸建设集团有限公司技术员张某中对自身工作职责认知不清，未监督检查安全专项施工方案的实施情况，未依法落实岗位安全责任。
5.监理单位领睿建设工程有限公司在实施监理过程中，履行安全监理职责不到位。未对施工现场进行巡视、旁站，对发现安全事故隐患未及时要求施工单位整改或暂时停止施工。
经调查认定，泸州巨匠劳务有限公司对从业人员安全生产教育和培训不到位；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山市乐腾置业有限公司健康产业项目一期二区3号厂房“8·19”一般其他伤害事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：
1.劳务分包单位泸州巨匠劳务有限公司对从业人员安全生产教育和培训不到位；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，导致事故发生，对事故发生负有责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十五条的规定。建议由五桂山街道办事处依据《中华人民共和国安全生产法》对泸州巨匠劳务有限公司对事故负有责任的违法行为进行行政处罚。
2.泸州巨匠劳务有限公司主要负责人（项目负责人）唐某荣未组织实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实隐患排查治理制度，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除生产安全事故隐患（工人未按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，违规攀爬模板支架），导致发生生产安全事故。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项的规定，建议由五桂山街道办事处依据《中华人民共和国安全生产法》对泸州巨匠劳务有限公司项目负责人唐某荣对事故负有责任的违法行为进行行政处罚。
3.施工总承包单位广东中泸建设集团有限公司现场安全管理不到位，未按要求落实督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患（工人未按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，违规攀爬模板支架）。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，建议由五桂山街道办事处依据《中华人民共和国安全生产法》对广东中泸建设集团有限公司的违法行为进行行政处罚。
4.广东中泸建设集团有限公司技术员张某中对自身工作职责认知不清，未监督检查安全专项施工方案的实施情况，未依法落实岗位安全责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，建议由广东中泸建设集团有限公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。
5.监理单位领睿建设工程有限公司在实施监理过程中，履行安全监理职责不到位。未对施工现场进行巡视、旁站，对发现安全事故隐患未及时要求施工单位整改或暂时停止施工。日常检查流于形式，没有正确履行安全监理职责，上述行为建议由住建部门依法处理。
（一）泸州巨匠劳务有限公司
泸州巨匠劳务有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，进一步做好在建工程的安全生产管理工作，强化对作业人员的安全生产教育和培训，增强作业人员安全防范意识；完善安全生产规章制度，督促作业人员要认真遵守各项操作规程和安全管理规定，严格落实安全防护措施，坚决制止作业人员违规操作行为；加强在建工程的安全检查和隐患排查，做到整改闭环，杜绝类似事故的发生。
（二）五桂山街道办事处
五桂山街道办事处一要坚决扛起防范化解重大安全风险政治责任，切实把思想和行动统一到习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神上来，克服麻痹松懈思想和侥幸心理，把责任感化为行动力，绷紧安全生产这根弦，确保人民群众生命财产安全。二要进一步压实各方安全生产主体责任，督促企业落实“五带头”，要求企业主要负责人亲自部署安排安全生产工作，督促各方建立健全安全生产制度，认真开展安全生产自查自纠工作，确保各项安全责任措施落实落细。三要深入开展安全隐患排查整治，进一步加强对街道在建工程施工的监督管理，举一反三开展全面安全隐患排查，动态掌握重大事故隐患底数，将隐患清单实施闭环管理，确保动态清零，守牢住建领域安全底线。四要强化督导执法，落实行业监管责任。加大执法检查力度，强化房屋市政施工工程安全监管，对非法违法行为和重大事故隐患“零容忍”，从严从重查处、打击到位，确保街道房屋市政工程安全生产形势平稳。五要健全应急预案，提高应急处置能力。督促企业结合自身生产工艺特点和相关技术标准，制定应急预案，经常性开展应急演练，切实提高从业人员的应急意识和自救互救能力，督促企业配备个人防护装备和救援装备，提高事故处置能力，及时准确做好信息报送，最大限度减少事故伤亡损失。
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