火炬开发区管委会，翠亨新区管委会，各镇政府、区办事处，市各有关单位：
为进一步落实国务院、省政府工作报告和《粤港澳大湾区发展规划纲要》中关于医疗保障方面的工作要求，以及《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（粤医保发〔2019〕23号）等相关文件精神，切实做好我市参保人的医疗保障工作，提高医保基金的使用效率，现将有关事项通知如下：
一、做好国家医保谈判抗癌药执行落实工作
根据《国家医疗保障局关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（医保发〔2018〕17号）要求，从2020年1月1日起，我市参保人因病在市内指定定点医疗机构门诊和住院期间使用阿扎胞苷等17种国家医保新纳入的谈判抗癌药（下称“谈判抗癌药”）的，统一由诊治定点医疗机构按规定为其办理谈判抗癌药特定病种登记（含变更就医定点医疗机构），自核定后享受谈判药品特定病种门诊统筹待遇。在选定定点医疗机构使用谈判药品所发生符合报销范围内的医保费用，按同级别住院支付比例报销。社会医疗保险基金累计支付费用在参保人社会医疗保险住院待遇年度累计支付限额中予以扣减，超过社会医疗保险住院待遇年度累计支付限额的，由参保人个人自付。谈判抗癌药特定病种门诊发生的门诊统筹费用，属社会医疗保险统筹基金支付的费用，由社保经办机构按医保发生的实际费用与定点医疗机构单独核算支付，所需费用由社会医疗保险基金支付。上述定点医疗机构名单由市医疗保障局另行公布。
使用谈判抗癌药的医疗机构和医务人员必须严格遵循国家肿瘤诊疗规范、指南和抗癌药物临床应用指导原则，严格把握抗癌药物使用适应症，做到合理用药、规范用药，保障医疗质量和医疗安全，维护肿瘤患者健康权益。
二、进一步降低大病医疗保险起付线，提高大病医疗保险报销比例
（一）大病医疗保险起付额由2万元降低到1.5万元。自2020年1月1日起，我市基本医疗保险及连续缴纳补充医疗保险费不足1年的参保人因病住院，享受基本医疗保险住院待遇及特定病种门诊统筹待遇后，同一社保年度内个人支付的医保费用累计超过1.5万元以上的部分，由大病医疗保险资金支付60%。
（二）困难群体大病医疗保险起付额由4000元降低到3000元。自2020年1月1日起，参保人出院日为我市民政部门认定的特困供养人员、最低生活保障对象、困境儿童以及扶贫部门建档立卡的贫困人员的，享受以下大病医疗保险待遇：参加我市基本医疗保险及连续缴纳补充医疗保险费不足1年的参保人因病住院，享受基本医疗保险住院待遇及特定病种门诊统筹待遇后，同一社保年度内个人支付的医保费用累计超过3000元以上部分，由大病医疗保险资金支付80%，不设年度最高支付限额。
三、将规定病种日间手术医疗费用纳入医保支付范围
根据《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》（国卫医函〔2016〕306号）要求，将上述文件规定的日间手术病种的日间手术医疗费用纳入我市社会医疗保险支付范围，减少患者住院天数，减轻其就医经济负担，提高定点医疗机构床位周转率及医保基金使用效率。日间手术病种、编码、分值及实施细则文件由市医疗保障局会同市卫生健康局另行公布。
四、修订两定机构协议管理办法
由市医疗保障局牵头在2019年底前修订《中山市社会医疗保险定点医疗机构协议管理办法》和《中山市社会医疗保险定点零售药店协议管理办法》，放宽两定机构准入条件，缩短申请等待和审核时间，将更多符合条件的社会办医纳入定点，进一步扩大社会办医纳入医保定点的覆盖面，建立医保医师制度，明确医保医师考核标准，加大对两定机构欺诈骗取医疗保障基金的打击力度。
五、做好社保年度调整及跨社保年度分段结算等工作
将我市社保年度调整为自然年度，2019年7月1日至2019年12月31日为2019社保年度，2020年起社保年度起止时间调整为1月1日至12月31日。社保年度调整为自然年度后，社会医疗保险变更手续的办理时间向后顺延6个月。
从2019社保年度起，参保人跨社保年度连续住院的，可在社保年度的最后5个工作日向定点医疗机构申请分段结算1次，分段结算后按新入院享受我市社会医疗保险待遇。各定点医疗机构应配合参保人做好相关结算工作。
本《通知》有效期5年，期间如国家和省颁布新规定则按照执行，由市医疗保障局、市卫生健康局等部门另行通知。
中山市人民政府办公室
2019年10月31日
粤公网安备44200002442868号