中山市人民政府关于贯彻广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知

火炬开发区管委会，翠亨新区管委会，各镇政府、街道办事处，市各有关单位：

　　为进一步健全本市门诊共济保障机制，提高职工基本医疗保险参保人员基本医疗保险普通门诊统筹待遇水平，根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）文件精神，按照“坚持保障基本、坚持社会共济、坚持统筹联动、坚持立足基层”的原则，结合我市实际，经研究，决定调整《中山市人民政府关于印发中山市职工医疗保险办法的通知》（中府〔2021〕87号）中普通门诊统筹待遇、个人账户计入标准和支付范围等内容，现就有关事项通知如下：

　　一、调整普通门诊统筹待遇

　　（一）完善普通门诊选点和转诊管理

　　1. 参保人应当选定1个镇街（或片区，下同）社区卫生服务中心（含其管辖的定点社区卫生服务站、本镇街级定点医疗机构）为其普通门诊统筹定点医疗机构。参保人如需变更普通门诊统筹定点医疗机构的，应当按有关规定办理变更手续，自办理变更手续的次月起，到变更后的定点医疗机构就医，按规定享受相应的普通门诊统筹待遇。

　　统账结合职工基本医疗保险参保人在选定普通门诊统筹定点医疗机构后，可再选定1家本市直属（含直管）定点医疗机构作为其普通门诊统筹门诊共济定点医疗机构。参保人如需变更普通门诊统筹门诊共济定点医疗机构的，应当按有关规定办理变更手续，到变更后的普通门诊统筹门诊共济定点医疗机构就医，按规定享受相应的普通门诊统筹待遇。

　　2. 因病情需要从镇街转至本市直属（含直管）定点医疗机构就医的，参保人应在选定的镇街级定点医疗机构办理转诊手续。如参保人选定的镇街未设镇街级定点医疗机构的，可在选定的社区卫生服务中心（含其管辖的定点社区卫生服务站）办理转诊手续。

　　3. 医疗门诊部及本市直属（含直管）医疗机构下辖门诊部，按规定开展门诊服务。

　　（二）调整普通门诊统筹支付比例

　　1. 统账结合职工基本医疗保险参保人，在选定的社区卫生服务中心（含其管辖的定点社区卫生服务站）门诊就医发生的医保费用，职工基本医疗保险统筹基金支付80%，个人自付20%；在选定的镇街级定点医疗机构（含一级、二级和三级）门诊就医发生的医保费用，职工基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%；按规定办理转诊手续后在本市直属（含直管）定点医疗机构门诊就医发生的医保费用，职工基本医疗保险统筹基金支付60%，个人自付40%；在选定的门诊共济定点医疗机构门诊就医发生的医保费用，职工基本医疗保险统筹基金支付50%，个人自付50%。

　　2. 单建统筹职工基本医疗保险参保人，在选定的社区卫生服务中心（含其管辖的定点社区卫生服务站）门诊就医发生的医保费用，职工基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%；在选定的镇街级定点医疗机构（含一级、二级和三级）门诊就医发生的医保费用，职工基本医疗保险统筹基金支付60%，个人自付40%；按规定办理转诊手续后在本市直属（含直管）定点医疗机构门诊就医发生的医保费用，职工基本医疗保险统筹基金支付50%，个人自付50%。

　　3. 参保人在本市非选定的普通门诊统筹（含门诊共济）定点医疗机构门诊紧急救治和抢救发生的医保费用，按从镇街级定点医疗机构转诊到本市直属（含直管）定点医疗机构就医待遇标准执行。除紧急救治和抢救外，未经转诊到本市非选定的普通门诊统筹（含门诊共济）定点医疗机构门诊就医的，职工基本医疗保险统筹基金不予支付。

　　（三）调整普通门诊统筹最高支付限额

　　2022医保年度普通门诊统筹最高支付限额维持不变。2023医保年度起，统账结合职工基本医疗保险、单建统筹职工基本医疗保险年度最高支付限额分别调整为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的3.0%、2.5%；年度最高支付限额取整至个位数。

　　二、调整个人账户计入标准和支付范围

　　（一）提高统账结合职工基本医疗保险退休人员个人账户计入标准。月计入额度为2021年中山市基本养老金月平均金额的2.8%，本市按每月133元的标准计入。

　　（二）扩大个人账户支付范围。个人账户资金可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女以下费用：

　　1. 在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

　　2. 在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

　　3. 配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

　　4. 参保人员本人退休时未达到职工基本医疗保险最低缴费年限的缴费费用。

　　5. 在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。

　　6. 可按照国家、省的规定自愿支付商业健康保险费。

　　7. 其他符合国家、省规定的费用。

　　（三）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　三、《中山市人民政府关于印发中山市城乡居民医疗保险办法的通知》（中府〔2021〕88号）中关于城乡居民普通门诊选点和转诊管理参照本通知规定的管理执行。

　　四、本通知自2022年12月1日起实施，有效期至2026年11月30日，此前规定与本通知不一致的，以本通知为准。《印发中山市社会医疗保险个人医疗账户投保商业健康保险管理办法的通知》（中人社发〔2012〕230号）自本通知实施之日起同时废止。

　　中山市人民政府

　　2022年11月14日

　　《中山市人民政府关于贯彻广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》解读

　　【图解】《中山市人民政府关于贯彻广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》