《中山市社会医疗保险门诊特定病种和特殊病种管理办法（征求意见稿）》再次向社会公开征求意见反馈情况的说明

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　　反馈意见

采纳情况

　　不采纳原因

　　网友林进光<877616237@qq.com>

　　社保部门：你好，看了你们关于《中山市社会医疗保险门诊特定病种和特殊病种管理办法（征求意见稿）》再次公开征求意见，第一条 为保障患特定病种和特殊病种参保人在门诊就医的基本医疗，减轻参保人的经济负担，制定本办法。但现在新的门诊特定病种管理办法（征求意见稿）不是减轻，而是加重了参保人的经济负担。举个例子，例如：之前的恶性肿瘤放、化疗特定病种门诊是：每季度累计一次，按本办法规定的市内三级定点医疗机构住院起付额标准及基本医疗保险基金支付比例，以住院方式进行结算，基本医疗保险基金支付的累计费用部分在参保人基本医疗保险住院待遇年度累计支付限额中予以扣减。现《征求意见稿》统筹年度累计支付限额为25000元。这是非常明显的降低了待遇。参保人缴纳的医疗保险费按上年度全市城镇单位在岗职工月平均工资为缴费基数，每年都上升很多；但待遇不但不上升、反而下降了这么多？患了特定病种的人群，是非常不幸运的，例如恶性肿瘤放、化疗，若调强放疗一程，就大约5.5万～6万；另全程化疗12次就大约5.5万；若要用到列入医保的肿瘤靶向药物，就要大约18万。恶性肿瘤放、化疗本来就是要住院的，但因为医院没有那么多床位，而改为特定病种门诊。因此强烈建议不要更改原来的特定病种门诊制度，原来的很好啊！若确实要更改，也应把额度提高一些，例如恶性肿瘤放、化疗特定病种门诊，个人建议额度不应该少于10万。但结算方式应该保持不变（在选定定点医疗机构治疗所发生符合报销范围内的医保费用，每季度累计一次，按本办法规定的市内三级定点医疗机构住院起付额标准及基本医疗保险基金支付比例，以住院方式进行结算），因为本来就是要住院的，若不按住院方式结算，就失去了意义。

不采纳

　　理由：

　　1.基本医疗保险设置门诊特定病种是为解决重大疾病参保人在病情稳定后，后续长期门诊就医问题，通过门诊诊疗费用按住院方式结算，从而减轻参保人门诊就医负担；当参保人病情发生变化时达到住院指征是可住院治疗。

　　2.办法修订后，取消原门诊特定病种医保“小目录”限制，目录扩大至国家、省、市制定的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准，以减轻门诊就医经济负担；考虑基本医疗保险基金安全运行，防范骗取医保基金支出的违法行为。

　　3.门诊特定病种的年度最高支付限额是根据我市该特定病种参保人近两个社保年度的平均费用测算得出。