《关于加快推进中山市医疗保障相关工作的通知》政策解读

1、根据上级文件“提高大病保险保障功能，降低并统一大病保险起付线，原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定”的原则，我市大病保险起付额由2万元降低到1.5万元。    

自2020年1月1日起，我市基本医疗保险及连续缴纳补充医疗保险费不足1年的参保人因病住院，享受基本医疗保险住院待遇及特定病种门诊统筹待遇后，同一社保年度内个人支付的医保费用累计超过1.5万元以上部分，由大病医疗保险资金支付60%。    

2、根据上级文件“适当向困难群体倾斜，对困难群体下调大病保险起付线，并提高报销比例不设年度最高支付限额，其中特困供养人员起付线下调不低于80%，报销比例达到80%以上；建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象起付线下调不低于70%，报销比例达到70%以上，妥善、精准解决各类困难群体的保障需求”的原则，我市困难群体大病保险起付额由4000元降低到3000元。  

参保人出院日为我市民政部门认定的特困供养人员、最低生活保障对象、困境儿童以及扶贫部门建档立卡的贫困人员的，享受以下大病医疗保险待遇：参加我市基本医疗保险及连续缴纳补充医疗保险费不足1年的参保人因病住院，享受基本医疗保险住院待遇及特定病种门诊统筹待遇后，同一社保年度内个人支付的医保费用累计超过3000元以上部分，由大病医疗保险资金支付80%，不设年度最高支付限额。    

（三）将规定病种日间手术医疗费用纳入医保支付范围。    

为减少患者住院天数，减轻其就医经济负担，提高定点医疗机构床位周转率及医保基金使用效率，我市在现有10个日间手术病种的基础上，逐步把《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》（国卫医函〔2016〕306号）规定的日间手术病种的医疗费用纳入我市社会医疗保险支付范围。    

（四）修订“两定”管理办法。    

为进一步落实我市医疗保障系统“放管服”改革，促进社会办医，推动粤港澳大湾区建设，发展“互联网+医疗健康”等新模式，将更多符合条件的社会办医纳入定点，进一步扩大社会办医纳入医保定点的覆盖面，正式运营3个月后即可提出定点申请，缩短申请等待和审核时间，放宽定点医疗机构和定点零售药店准入条件，在2019年底前修订出台我市“两定”机构协议管理办法。    

（五）跨社保年度结算等问题。

参保人跨社保年度住院，上年度发生的医疗费用原则上转到新年度结算，考虑部分参保人因长期住院或者病情严重等情况医疗费用支出较大，超出或者接近社保年度最高支付限额，确有跨社保年度结算的需要，同时参照周边广州等地市的做法，我市参保人跨社保年度连续住院的，可在社保年度的最后5个工作日向定点医疗机构申请分段结算1次，分段结算后按新入院享受我市社会医疗保险待遇。

三、   其他需要说明的事项    

        由于《通知》是为落实上级政策结合我市实际制定，国家和省下达新规定颁布实施时，从其规定，由市医疗保障局、市卫生健康局等部门另行规定。