《中山市职工医疗保险办法》解读

政策文件：中山市人民政府关于印发中山市职工医疗保险办法的通知

　　我市规范性文件《中山市职工医疗保险办法》（中府〔2021〕87号，中府规字〔2021〕7号）将于2021年12月1日起施行。现就文件解读如下：

　　一、文件的制定背景

　　我市于2010年在全省率先建立了城乡一体化的医疗保险制度，其主要特点是职工和城乡居民同缴费同待遇、同单位同险种，一个险种两个层次。第一层次为基本医疗保险，是医疗保险基本层次；第二层次为补充医疗保险，是基本医疗保险的补充层次，满足参保人较高层次医疗保障需求。

　　（一）落实国家和省政策要求。2020年2月中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），2020年12月中共广东省委办公厅、广东省人民政府办公厅出台《关于印发〈广东省深化医疗保障制度改革若干措施〉的通知》（粤办发〔2020〕41号），要求“职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算”。

　　（二）现行医保政策文件接近有效期。现行的《中山市基本医疗保险办法》（中府〔2010〕52号）等基本医疗、补充医疗以及大病医疗保险文件已经接近规范性文件有效期，将于2022年3月到期。

　　（三）完善我市职工医保制度。为增强医疗保障的公平性、协调性，体现缴费水平与医疗保险待遇挂钩的原则，落实分类保障等政策要求，完善职工医保的险种、年限、待遇及管理等内容。

　　二、新政策的主要变化

　　（一）调整医保制度框架。

　　实行职工和城乡居民分类保障。职工医疗保险包括职工基本医疗保险和职工大病保险，其中职工基本医疗保险分统账结合职工基本医疗保险和单建统筹职工基本医疗保险两种制度类型。用人单位可为其职工分别选择参加单建统筹或统账结合。

　　（二）提高职工医疗保险待遇。

　　1.调整职工普通门诊统筹享受人群和待遇。

　　（1）扩大职工普通门诊统筹待遇享受人群。

　　将门诊基本医疗保险并入职工基本医疗保险，增加普通门诊统筹待遇，政策调整后职工基本医疗保险参保人无需另外缴费，即可享受普通门诊统筹待遇。

　　（2）提高职工普通门诊统筹待遇。

　　①提高普通门诊年度最高支付限额。统账结合职工基本医疗保险普通门诊年度最高支付限额提高到3166元。

　　表1：普通门诊统筹政策调整前后待遇对比表

　　②提高职工普通门诊报销比例，健全门诊共济保障机制。将统账结合职工基本医疗保险参保人镇街级定点医疗机构就医发生的普通门诊医保费报销比例由20%提高到60%，市级定点医疗机构由不报销提高到报销40%。

　　（3）建立和完善分级诊疗和转诊制度。

　　参保人因病情需要，从社区定点医疗机构转诊到相关联的镇街级定点医疗机构就医的，享受社区定点医疗机构同等待遇；再从镇街级定点医疗机构转诊到本市直属（含直管）定点医疗机构就医的，享受镇街级定点医疗机构同等待遇。

　　2.提高职工参保人住院等医保待遇。

　　（1）降低职工住院起付标准。各级别定点医疗机构起付标准各降低200元。

　　（2）提高职工住院报销比例。现行政策三级定点医疗机构住院1万元以下（含本数）的医保费用报销80%、1万元以上部分的医保费用报销85%，政策调整后统账结合和单建统筹职工基本医疗保险的住院报销比例分别提高到90%和85%；一、二级定点医疗机构统账结合职工基本医疗保险的住院报销比例分别从92%、90%提高到95%、92%。

　　（3）提高职工年度最高支付限额。现行政策年度最高支付限额为缴费基数的6倍，政策调整后单建统筹和统账结合职工基本医疗保险分别提高到8倍和12倍。

　　（4）提高退休人员的待遇。符合规定的退休人员住院（含日间手术）、门诊（含普通门诊和门诊特定病种）基本医疗保险统筹基金支付比例在职工基本医疗保险支付比例的基础上提高2个百分点。

　　表2：住院统筹待遇表

　　3.提高统账结合职工基本医疗保险参保人待遇。

　　政策调整后，统账结合职工基本医疗保险参保人在普通门诊就诊选点、报销比例、年度最高支付限额，门诊特定病种选点、年度最高支付限额，住院和大病的起付标准、报销比例、年度最高支付限额等方面均有提高。

　　（三）扩大大病保险的报销范围及实行分段报销。

　　大病保险的报销范围从只报销个人负担的住院医保费用扩大至个人负担的门特和住院的医保费用。大病保险实行分段设置报销比例，参保人的医保费用越高报销比例越高，进一步减轻大病患者的高额医疗费用负担。

　　表3：大病保险待遇表

　　（四）调整职工医保个人账户划拨。

　　将统账结合职工基本医疗保险参保人个人缴费部分全部计入个人账户，在职人员个人账户与缴费挂钩。达到法定退休年龄且符合规定缴费年限的退休人员不再缴费，个人账户按每月100元划拨。

　　（五）明确退休职工医保缴费年限。

　　我市参保人达到法定退休年龄，医保累计缴费年限男职工缴费满30年，女职工缴费满25年且在我市参加职工医保实际缴费年限累计满10年，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费，按照国家规定享受职工基本医疗保险待遇；未达到规定缴费年限的可按月或一次性缴纳不足月份的职工基本医疗保险费。

　　男职工医保缴费年限设定过渡期。从本办法实施至2025年底，男职工和女职工医保缴费年限统一定为累计满25年且在我市参加职工医保实际缴费年限累计满10年。2026年1月1日起至2030年1月1日，男职工通过逐年均衡调整缴费年限，用5年时间过渡至30年缴费年限。

　　在上述基础上规定了统账结合职工基本医疗保险的缴费年限，参保人在本市实际缴费年限累计满10年的，退休后按规定享受统账结合职工基本医疗保险退休待遇。

　　职工达法定退休年龄但未交足年限的统账结合职工基本医疗保险参保人，如选择一次性缴费的，缴费费率为5.0%（即在职人员个人缴的部分不用缴，实施当年实际缴费费率为4.0%），次月起享受退休医保待遇（个账100元/月，统筹报销比例提高2个百分点）。

　　（六）调整缴费基数。

　　按照省要求调整我市职工基本医疗保险的缴费基数，由本省第二类片区上上年度全口径从业人员月平均工资的60%调整为用人单位缴费基数为本单位全部职工月缴费工资总额，职工个人缴费基数为本人月工资收入。个人缴费基数上下限为职工月平均工资的60%-300%。

　　（七）缴费费率实施逐步提高。

　　为保障平稳过渡，在2027年前职工基本医疗保险用人单位缴费费率实施逐步提高费率，灵活就业人员等以个人身份缴费的人群也同步实施。

　　表4：职工基本医疗保险过渡期间费率表

　　（八）明确特殊人群个人缴费的补助。

　　对本市户籍特困供养人员、最低生活保障对象、低收入家庭成员等困难群体及失业人员、残疾军人和退役士兵参加职工基本医疗保险的，个人缴费部分明确由财政或相应基金补助，减轻此部分人员的缴费负担。

　　（九）允许中断参保补缴后享受待遇。

　　1.明确参保人在参加职工基本医疗保险过程中短期中断缴费允许补缴。中断缴费3个月以内的，可补缴全部中断月份，补缴成功后开通相应月份医保待遇，在一定程度上减轻了参保人因参保中断期间产生大额医疗费用带来的经济负担。

　　2.做好参保人跨制度参保的待遇衔接。参保人从城乡居民基本医疗保险转成职工基本医疗保险期间参保关系中断的，可以个人身份补缴职工基本医疗保险费，延续医疗保险待遇，保障参保权益。

　　（十）补缴财政补贴部分可累计缴费年限。

　　自2010年6月至2021年11月期间，在本市按月领取社会养老保险待遇或以个人身份参加本市城镇职工养老保险的人员，且以城乡居民身份以1.5%的费率逐月缴纳基本医疗保险的，在本办法实施后1年内根据本人需要可按2021年11月份的本市基本医疗保险缴费基数1%的费率，一次性补缴以城乡居民身份参加本市基本医疗保险全部月份的基本医疗保险费，补缴月份可累计为本市单建统筹职工基本医疗保险缴费年限。此项措施让更多参保人通过补缴增加其达法定退休年龄后享受职工医保退休待遇的机会。