《中山市城乡居民医疗保险办法》解读

　　政策文件：中山市人民政府关于印发中山市城乡居民医疗保险办法的通知

　　我市规范性文件《中山市城乡居民医疗保险办法》（中府〔2021〕88号，中府规字〔2021〕8号）将于2021年12月1日起施行。现就文件解读如下：

　　一、文件的制定背景

　　我市于2010年在全省率先建立了城乡一体化的医疗保险制度，其主要特点是职工和城乡居民同缴费同待遇、同单位同险种，一个险种两个层次。第一层次为基本医疗保险，是医疗保险基本层次；第二层次为补充医疗保险，是基本医疗保险的补充层次，满足参保人较高层次医疗保障需求。

　　（一）落实国家和省政策要求。2020年2月中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），2020年12月中共广东省委办公厅、广东省人民政府办公厅出台《关于印发〈广东省深化医疗保障制度改革若干措施〉的通知》（粤办发〔2020〕41号），要求“职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算”。

　　（二）现行医保政策文件接近有效期。现行的《中山市基本医疗保险办法》（中府〔2010〕52号）等基本医疗、补充医疗以及大病医疗保险文件已经接近规范性文件有效期，将于2022年3月到期。

　　二、新政策的主要变化

　　（一）实施分类保障，调整制度框架。实行职工和城乡居民分类保障。城乡居民医疗保险包括城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险和城乡居民补充医疗保险。

 　　（二）规范医保政策，调整费基费率。按照省要求调整我市城乡居民医保的缴费基数，与本市城乡居民人均可支配收入挂钩。缴费基数由本省第二类片区上年度全口径从业人员月平均工资的60%调整为本市上上年度城乡居民人均可支配收入，城乡居民、持居住证人员个人按缴费基数1.4%的费率缴纳，市、镇街两级财政各按缴费基数0.6%的费率给予补助。

　　（三）扩大参保范围，优惠学生缴费。在原有参保范围的基础上，将在本市就读的全日制教育基础教育学生（幼儿园至高中）、持本市居民居住证人员纳入城乡居民基本医疗保险参保范围，享受与本地城乡居民同等的缴费、财政补助和医保待遇，其中学生个人缴费费率优惠近30%（个人缴费费率从1.4%降低到1.0%）。

　　（四）调整缴费方式，实行按年缴纳。城乡居民基本医疗保险费由医疗保险费征收部门按年征收，每年9月1日至12月31日为下个医保年度的集中参保缴费期，次年1月1日至12月31日为待遇享受期，实现城乡居民缴费方式与国家一致，以解决按月缴费时参保人因没有存足医疗保险费和未扣缴成功，享受不到医保待遇的问题。

　　（五）完善普通门诊统筹，实现分级转诊制度。将门诊基本医疗保险并入城乡居民基本医疗保险，政策调整后城乡居民基本医疗保险参保人无需另外缴费，即可享受普通门诊统筹待遇。

　　建立和完善分级诊疗和转诊制度，参保人因病情需要，从社区定点医疗机构转诊到相关联的镇街级定点医疗机构就医的，享受社区定点医疗机构同等待遇；再从镇街级定点医疗机构转诊到本市直属（含直管）定点医疗机构就医的，享受镇街级定点医疗机构同等待遇。

　　（六）关爱帮扶困难群体，个人缴费全额补助。对本市户籍特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、低收入家庭成员、返贫致贫人员、重度残疾人及精神和智力残疾人等困难群体参加城乡居民基本医疗保险的，个人缴费部分明确由财政全额补助，困难群体个人无需缴费。

　　（七）保留补充保险，继续保障待遇。进一步提高我市城乡居民补充医疗保险参保人的待遇，增加我市城乡居民补充医疗保险吸引力。城乡居民补充医疗保险的住院（含一类门诊特定病种）年度累计起付标准由2800元降低至2500元。

　　登记二类门诊特定病种的城乡居民补充医疗保险参保人，门诊（含普通门诊和二类门诊特定病种）就医享受城乡居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇后个人支付的医保费用，城乡居民补充医疗保险统筹基金支付30%；未登记二类门诊特定病种的城乡居民补充医疗保险参保人直接到本市直属（含直管）定点医疗机构普通门诊发生的门诊医保费用，城乡居民补充医疗保险基金支付20%。

　　（八）允许中途参保和中断补缴，延续待遇和保障权益。明确允许中途参加城乡居民基本医疗保险的人员，中途参保缴纳医疗保险费的月份及城乡居民基本医疗保险待遇享受时间。因特殊情形未能在集中参保缴费期缴费的人员，允许其通过中途参保，享受相应的城乡居民基本医疗保险待遇。

　　做好参保人跨制度参保的待遇衔接，延续医疗保险待遇，保障参保人的权益。已连续参加基本医疗保险2年以上的参保人，从职工基本医疗保险转成城乡居民基本医疗保险期间参保关系中断的缴费时间3个月以内的，可按规定一次性补缴从中断首月至年度末剩余月份的城乡居民基本医疗保险费，享受相应的城乡居民基本医疗保险待遇。