一、出台背景
为加强我市社会医疗保险医疗费用结算管理，完善我市社会医疗保险医疗费用支付制度，提高社会医疗保险基金使用效率，保障参保人的基本医疗，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《广东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（粤府办〔2019〕24号）、《中山市基本医疗保险办法》（中府〔2010〕52号）、《中山市职工生育保险办法》（中府〔2015〕40号）和《中山市生育保险和基本医疗保险合并实施办法》（中府办〔2020〕17号）等办法，结合本市实际，制定本办法。
二、主要内容
（一）科学合理使用基金，发挥共济作用
在第二十一条第二款将全市年度参保人住院大病医疗保险统筹费用总额纳入年度再次清算资金。
（二）落实疫情防控要求，支持定点救治医疗机构
明确规定若本市行政区域在医保年度内出现重大传染病疫情、群体性不明原因疾病的突发公共卫生事件Ⅱ级或以上响应，主要承担传染病救治任务的定点医疗机构在当年医保年度住院医疗费用年度初次清算后出现统筹亏损，则统筹亏损部分在当年度住院医疗费用可分配资金年度初次清算后的结余总额内进行补偿。若当年度住院医疗费用可分配资金无结余，则不进行补偿；结余资金小于上述统筹亏损金额，则以实际的结余资金进行补偿。
（三）进一步提升医疗机构和医务人员参与国家组织药品集中采购工作的积极性
为落实国家组织药品、医用耗材集中采购工作中医保资金结余留用政策，明确规定在当年度住院医疗费用可分配资金年度清算后的结余总额内，对参与国家集采的定点医疗机构进行分配，结余留用分配计算方案按国家和省相关规定执行。
（四）修改医保年度医保年度起止时间
根据《关于恢复将我市医保年度调整为自然年度的通知》（中山医保发〔2020〕35号）规定，将第四十条“医保年度医疗费用结算以每年7月1日至次年6月30日为一个年度周期，当月1日零时至次月1日零时前为一个月度周期”修改为“医保年度医疗费用结算以每年1月1日至12月31日为一个年度周期，当月1日零时至次月1日零时前为一个月度周期。”
粤公网安备44200002442868号