政策文件：中山市人民政府关于贯彻广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知
为进一步健全本市门诊共济保障机制，提高职工基本医疗保险参保人基本医疗保险普通门诊统筹待遇水平，根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）文件精神，按照“坚持保障基本、坚持社会共济、坚持统筹联动、坚持立足基层”的原则，结合我市实际，经研究，决定调整《中山市人民政府关于印发中山市职工医疗保险办法的通知》（中府〔2021〕87号）中普通门诊统筹待遇、个人账户的计入标准和支付范围等内容。中山市人民政府出台《关于贯彻广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（以下简称《通知》），就《通知》解读如下：
一、制定《通知》的背景是什么？
2021年4月13日出台的《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和2021年12月31日出台的《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号，以下简称《省实施办法》）均对职工门诊共济保障机制做出新规定，《省实施办法》要求各地市进一步完善政策，加强管理，同步调整普通门诊统筹和个人账户政策。
二、制定《通知》的主要依据是什么？
（一）《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）
（二）《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）
三、《通知》什么时候开始施行？
自2022年12月1日起实施，有效期3年。
四、适用人群有哪些？
适用于职工基本医疗保险参保人员。
五、《通知》调整的内容有哪几点？
（一）提高普通门诊统筹支付比例。
（二）调整普通门诊统筹最高支付限额计算口径。
（三）提高统账结合职工基本医疗保险参保人在选定的门诊共济定点医疗机构的支付比例。
（四）提高退休人员个人账户计入标准。
（五）扩大个人账户支付范围。
六、统账结合职工基本医疗保险参保人普通门诊选点怎么调整？
调整前统账结合职工基本医疗保险参保人可直接到本市直属（含直管）定点医疗机构就医。《省实施办法》规定参保人需选点后就医，若到非选定医疗机构门诊就医，统筹基金不予支付。新政策规定统账结合职工基本医疗保险参保人在选定普通门诊统筹定点医疗机构后，可再选定1家本市直属（含直管）定点医疗机构作为其普通门诊统筹门诊共济定点医疗机构。
七、如何提高普通门诊统筹支付比例？
（一）提高职工镇街级定点医疗机构的支付比例。统账结合、单建统筹职工基本医疗保险参保人在镇街级定点医疗机构门诊就医发生的医保费用，基金支付比例调整为70%、60%。调整前统账结合、单建统筹职工基本医疗保险参保人在镇街级定点医疗机构门诊就医发生的医保费用，基金原支付比例为60%、20%。
（二）提高单建统筹职工基本医疗保险参保人支付比例。单建统筹职工基本医疗保险参保人按规定办理转诊到本市直属（含直管）定点医疗机构、因紧急救治和抢救在非选定镇街的本市医疗机构就医的发生的门诊医保费用基金支付比例提高到50%。调整前支付比例为20%。
八、如何提高统账结合职工基本医疗保险参保人在选定的门诊共济定点医疗机构的支付比例？
统账结合职工基本医疗保险参保人在选定的门诊共济定点医疗机构门诊就医发生的医保费用，职工基本医疗保险统筹基金支付50%。调整前支付比例为40%。
九、退休人员个人账户计入标准有提高吗？
有的。根据2021年中山市基本养老金月算术平均金额4759元，按2.8%计算得出我市统账结合职工基本医疗保险退休人员月计入额度为每月133元。原计入额度为每月100元。
十、个人账户使用方面有变化吗？
使用范围扩大了扩大个人账户支付范围，个人账户资金可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女以下费用：
（一）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。
（二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
（三）配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费。
（四）参保人员本人退休时未达到职工基本医疗保险最低缴费年限的缴费费用。
（五）在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。
（六）可按照国家、省的规定自愿支付商业健康保险费。
（七）其他符合国家、省规定的费用。
十一、城乡居民普通门诊选点和转诊管理是否参照职工进行调整？
是的，城乡居民普通门诊选点和转诊的管理与职工医保的管理同步调整。
（中山市人民政府）
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